麻醉科（南京市重点专科）

南京明基医院麻醉部为南京市重点专科，汇聚海峡两岸顶尖的麻醉专业人才，阵容强大，梯队成熟。现由南京明基医院医疗副院长何绮月医师担任麻醉部部长, 兼麻醉科主任。

何绮月医师，拥有丰富的临床麻醉经验及科研成果，曾任台湾林口长庚纪念医院心脏胸腔血管麻醉科主任、美国纽约康乃尔大学医学院心脏麻醉基础研究员、台湾麻醉医学会健保审核委员、台湾心脏麻醉医学会理监事等职务。何绮月曾发表 SCI 论文数十篇，专长是心血管手术麻醉，如小儿先天性心脏病的麻醉，成人心脏、胸腔、血管外科手术的麻醉以及心、肺脏移植的麻醉等等，并且在急、重症麻醉及美容、整型外科麻醉等领域也有着丰富的经验。  

麻醉部四次荣获医院「真善美」奖，在专科培训及科研领域蓬勃发展，荣获多个南京医科大学科技发展基金项目，如 Supreme 喉罩在合并肾功能不全尿毒症期患者全身麻醉中的应用研究、麻醉护理的继续教育模式探讨等。曾与上海交通大学医学院附属第九人民医院合办「麻醉护理安全与管理」研讨会；成功举办第一届海峡两岸心脏超声形态学研讨班等等。

业务范围：

1、外科手术临床麻醉，包括普通外科、心胸脑外科、骨科、妇产科、泌尿外科、五官科、眼科等。

2、危重症麻醉

3、无痛分娩

4、配合特殊检查治疗的麻醉，如无痛人工流产、无痛胃肠镜检查，放射线下介入治疗等。

5、全方位麻醉医学：包括麻醉术前访视、术中监测、术后恢复观察、术后镇痛以及重症加护照顾等

6、危重病救治、急慢性疼痛治疗以及急救培训，美国心脏协会心血管急救培训中心。

麻醉护理

明基医院麻醉专科护理团队于 2009 年成立，努力融合两岸麻醉模式特点，取长补短，设立完整持续的麻醉专科护士培训课程及临床操作实践课程。成功举办麻醉护理安全与管理学习班, 并有南京市课题等科研项目在作。

专业的规范化培训

1、对于新进护理人员，实行三年制规范化专业培训制度。从基础知识到专业理论，从三基操作到临床实践，采用分期、分阶段、有计划培训，定期考核、谈话、总结、优化，最终优胜劣汰，颁发明基医院麻醉护理培训结业证书，成为麻醉护理组正式人员。

2、对于麻醉护理正式人员，有相应的继续教育及考核体系。教学组每周安排 2-3 节课程，包括麻醉护理专科理论及手术配合课程、麻醉医师三基课程、外科医师行政查房课程以及医学英语课程。

工作范围：

1. 日常使用物品的管理，包括麻醉药品（包括毒麻药品及抢救药品）的管理、麻醉科一般药品、卫材及器具的请领及管理、抢救车的管理。

2. 麻醉科所有物品的感染控制及消毒工作。

3. 麻醉护理质量控制核查、分析与改进工作。

4. 麻醉前病患信息及检查报告的核对与汇报；麻醉过程中严格执行麻醉医生医嘱，持续监测病人生命体征并记录，配合麻醉医生进行各种麻醉操作，如全麻气管插管与拔管、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、中心静脉穿刺、有创血压穿刺以及危急重病患麻醉及抢救等。

5. 麻醉恢复室（POR）病患照护。麻醉病患术毕送入 POR 观察苏醒恢复状况，由麻醉医师及麻醉护士联合监护。恢复完毕，符合送出标准后，交班于病房护士，送返病房。

6. 术后随访。包括病患麻醉恢复状况、有无麻醉并发症的发生、镇痛泵使用效果及满意度调查以及麻醉科整体满意度调查等。

7. 外围麻醉业务的配合，如无痛分娩、无痛胃肠镜、纤维支气管镜检查等。

8. 麻醉护理人员培训及教学工作。

9. 麻醉护理科研论文数据搜集与撰写。

特色案例：急性会厌炎气管切开术术前气管插管困难一例

作者：张卉颖，陆丽

南京医科大学附属南京明基医院麻醉科，江苏南京 210019

【关键词】急性会厌炎；气管切开术；气管插管困难；呼吸道梗阻

Case report: A difficult preoperative endotracheal intubation in tracheotomy for a patient with acute epiglottitis 

ZHANG Hui-ying1 , Lu Li2

Department of Anesthesia , BenQ Hospital affiliated to Nanjing Medical University , Nanjing , Jiangsu , 210019 , P.R.China

【Keywords】acute epiglottitis; tracheotomy; difficult intubation; airway obstruction

患者 20 岁男性，176 cm，69 kg，因「咽痛两天」入院，既往体健。昨日无明显诱因出现咽痛，当时进食尚可，伴轻微吞咽痛，经抗炎、消肿等输液治疗未好转，自觉症状加重。专科检查示咽粘膜轻充血，双侧扁桃体 II°表面轻充血，间接喉镜下见会厌充血肿胀，舌面肿胀明显呈马蹄形，见可疑囊肿样物，声带未窥见。患者端坐呼吸，呼吸费力，无法平躺，少许气喘，喉粘液较多，间断咳白色黏痰，未见明显三凹征。考虑喉梗阻 III 度，且激素冲击治疗患者呼吸困难无明显改善，拟急诊局麻下行「气管切开术」。 术前诊断：1. 急性会厌炎 2. 喉梗阻（Ⅲ度）。因患者呼吸困难，粘痰较多，无法平躺，经与麻醉科沟通并征得患者及家属同意后改全身麻醉手术。

患者半坐位入室，痛苦貌，语言含糊，术前 Mallampati 分级 III 级，仅见软腭。入室连接监护仪（Philips MP50）常规监测 ECG、HR、IBP、SpO2 及体温，清醒状态下行桡动脉置管监测有创血压。插管方法及过程如下：

1、以 1% 丁卡因鼻咽部充分表面麻醉，复合右美托咪定 40 ml/h（4 µg/ml）静脉泵注共 6 ml 慢诱导，拟于患者半坐位清醒状态下纤支镜引导下经鼻插管，患者配合可但反射活跃，且会厌部肿物过大，纤支镜感阻力，未能成功。

2、静脉缓慢推注依托咪酯 20 mg 及琥珀胆碱 100 mg 快诱导，面罩通气胸廓起伏满意，观察到肌颤搐后立即放平手术床，经可视喉镜（易安）明视下行气管内插管，镜下可见会厌肿胀，表面球形隆起，白色脓液溢出，肿物约 4 cm×3 cm×2.5 cm 大小（见图片）。以 6.5#加强型气管导管（欧洲医学）沿会厌与咽后壁之间缝隙插管成功，导管置入深度 23 cm，听诊双肺呼吸音清晰对称，未闻及明显干湿啰音，固定后连接呼吸机 IPPV 模式控制呼吸，设定潮气量 6 ml•kg-1，呼吸频率 15 次•min-1，吸呼比 1：2，氧流量 2 L•min-1。气道压力 17 cm H2O，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）34~40 mmHg，各生命体征平稳，SpO299~100%。

3、手术进行约 0.5 小时，成功置入 7.5 mm 气管切开套管并固定。于气管插管后追加芬太尼 0.15 mg、顺式阿曲库铵 4 mg，持续静脉泵注丙泊酚 2 mg•kg-1•h-1 复合瑞芬太尼 0.5 μg•kg-1•min-1，维持，七氟烷 1.5～2Vol%，维持 PETCO2 在 35～40 mm Hg、SpO2 在 98～100％，置入气管切开套管前气管导管退管配合得当。术毕再次经可视喉镜吸除下咽部溢出脓性物，见会厌仍呈球形隆起。围术期患者生命体征平稳，术中出血约 1 ml，麻醉清醒后安返病房。术后诊断：1. 急性会厌炎 2. 喉梗阻（Ⅲ度）3. 会厌脓肿。术后随访未见麻醉相关并发症。

讨论：急性会厌炎又称声门上喉炎，是主要累及喉部声门上区的会厌及其周围组织（包括会厌谷、杓会厌襞等）的急性炎性病变，以会厌高度水肿为主要特征 [1]。感染为此病最常见的病因，致病病原体尤以乙型流感嗜血杆菌多见。该病主要表现为全身中毒症状、吞咽困难及最终的呼吸困难，严重者三凹征明显，临床致死率较高 [2]。药物治疗包括激素、抗生素、局部雾化治疗等，而手术治疗则可将脓肿切开排脓，于紧急情况下缓解脓肿压迫及感染症状，对已有 III 度喉梗阻者宜及早建立人工气道，经治疗症状无缓解或继续加重时，尤其为避免上呼吸道的功能障碍，必须紧急气管切开术 [3]，在建立人工气道的保障下继续抗炎治疗，以免延误抢救时机。

该例患者年轻，未复合其他基础疾病。但病程进展快，已威胁到自主呼吸，强迫半坐位，上呼吸道梗阻症状重，气管切开势在必行。因患者呼吸困难严重，粘痰较多，无法平躺，需要气管插管全身麻醉。首选的是慢诱导使患者保持清醒状态行纤支镜引导下经鼻插管，通过调整其前端方向明视声门，纤支镜前端进入声门后可顺势置入气管导管，该麻醉诱导插管方法不需要患者平躺，也保留一定的自主反射，为相对平稳而安全的方法 [4]。然而会厌部肿物过大，纤支镜在会厌处感阻力较大，未能成功。后以精确剂量静脉麻醉药物复合去极化肌松药快速诱导，观察到肌颤搐后立即放平手术床，为患者可能发生的「零通气」争取了时间 [5]，也为经口插管提供了良好的体位，最终以可视喉镜插管成功——幸运的是，在肿大的会厌与咽后壁之间留有一丝缝隙，我们选择了较细的 6.5#加强型气管导管，轻柔操作，获得成功。

在此类患者急症手术中，麻醉气道管理尤为重要。慢诱导时充分的表面麻醉、肿块的梗阻程度是插管成功的保证，而快诱导时合理的药物选择、插管时机的掌握亦尤为重要 [6]。选择合适的方法诱导及气管插管，及时解除气道梗阻，也为外科手术赢取了时间，提供了安全的保障。

参考文献：

[1] 张海霞, 刘国旗, 段文瑜等. 预判断及一体化救治急性会厌炎临床分析 [J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,(12):637-638.DOI:10.16066/j.1672-7002.2015.12.012.

[2] 侯成杰, 张庆泉, 王强等. 急性会厌炎所致的严重喉梗阻的紧急处理 [J]. 山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(2):149-150.DOI:10.3969/j.issn.1673-3770.2007.02.019.

[3] 谭建国, 李裕华. 成人急性会厌炎 512 例报告 [J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(7):358-359.DOI:10.3969/j.issn.1001-1781.2002.07.016. 

[4] 李梅, 李天佐, 徐文等. 巨大会厌神经鞘瘤切除术一例 [J]. 临床麻醉学杂志,2007,23(10):811.DOI:10.3969/j.issn.1004-5805.2007.10.040.

[5]Mathoera RB,Wever PC,van-Dorsten FR et al.Epiglottitis in the adult patient.[J].Netherlands journal of medicine,2008,66(9):373-377.

[6] 孟美娟, 黄维国, 邱建华等. 成人急性会厌炎呼吸困难程度的判断与处理 [J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(6):270-271.DOI:10.3969/j.issn.1001-1781.2002.06.006.

编辑： 金灵    来源：丁香园