肺低度恶性孤立性纤维瘤术后再发肺粘膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤 1 例

病例介绍

患者：邱某，男，75 岁，浙江省龙泉市人

主诉：咳嗽咳痰 4 月余

现病史：患者 4 月余前起无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳嗽不剧烈，音调不高，无明显昼夜规律，痰呈白色黏稠状，量不多，无痰中带血，无胸闷胸痛，无畏寒发热，无头晕头痛，无声嘶等不适，就诊龙泉人民医院，行胸片检查，诊断为「肺占位性病变」，后就诊于丽水中心医院，行胸部 CT 检查及 CT 引导下穿刺活检术，病理诊断不明。拟再次行肺穿刺活检，同时予「抗炎」治疗（具体药物剂量不详），咳嗽好转。2015-2-13 复查胸部 CT，提示病情无明显改变，故患者为求进一步诊治，遂来我院，2015-5-18 于我院行 B 超引导下穿刺检查，依据病理报告，诊断为「孤立性纤维性肿瘤」。 现患者症状同前，门诊以「胸腔肿物」收住入院。

患者发病来，神清，精神可，胃纳可，睡眠佳，大小便无殊，体重近 3 月来无明显改变。  

既往史：患者 18 年前右腘窝手术史（具体术式及术后病理不详）。有「脑梗塞」病史 3 年，具体不详，现四肢运动可，左眼失明，左耳失聪，复方甲氧那明胶囊 2# tid po 治疗，

家族史：家族中无肿瘤病史。

体格检查

ECOG PS 0 分。浅表淋巴结未及，心肺及腹部体检无殊。四肢活动自如。

辅助检查：

丽水中心医院

2015-02 胸部 CT 检查结果示：「1 右肺中叶占位，恶性肿瘤首先考虑，伴右肺门、纵膈淋巴结转移可能；2. 右肺斜裂旁肿块，转移可能；左肺上叶少许炎症；3. 双肾多发囊肿可能」。（检查号不详）

2015-02 穿刺病理报告：「（右肺穿刺病理）送检少量肺组织伴淋巴组织不典型增生。免疫组化及原位杂交，淋巴瘤诊断依据不足，免疫组化：（T 淋巴细胞）CD3+,CD5+;（B 淋巴细胞）CD20+,PAX-5+，Kappa+，Lambda+，CD30 少数大细胞+，CD15-,CD21 示 PDC 网结构存在，Ki-67+，CK-, 原位杂交 EBER-」。（病理号不详）

2015-5-25 穿刺病理报告（201510787）：「（右肺肿块穿刺）梭形细胞肿瘤（结合形态及免疫组化结果，考虑为孤立性纤维性肿瘤）。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CK(-)、CK7(-)、Vim(+)、CD34(+)、CD117\c-kit(-)、DOG 1(-)、Des(-)、SMA(-)、h-caldesmon(-)、bcl-2(+)、CD99(+)、CR\Calretinin(-)、D2-40(局灶弱+)、Ki-67(+,5～8%)。」

2015-5-27 全身 PET/CT 提示：「1. 右侧胸腔内类圆形软组织密度灶，FDG 代谢轻度增高，结合病史，首先考虑孤立性纤维瘤；右肺中叶陈旧性炎症灶，余两肺散在纤维灶；双肺门及纵隔内多发炎性淋巴结。  2. 肝门区结节灶，未见 FDG 代谢轻度增高，两侧盆壁淋巴结伴 FDG 代谢轻度增高，建议密切随访。  3. 左侧枕叶中线旁似见局灶性低密度灶（低于周围脑组织），建议 MR 检查；老年性脑改变。  4. 甲状腺密度不均匀，FDG 代谢轻度增高，建议甲功检查或超声随访。  5. 横结肠左侧走形 FDG 代谢异常增高，首先考虑炎症，建议肠镜检查。  6. 双侧上颌窦慢性炎症；右肝后下段钙化灶；双肾多发囊肿、左肾钙化灶；前列腺增生；双侧鞘膜积液；脊柱侧弯，椎体退变，腰椎间盘退变；右侧肩周炎。  7. 左侧髋臼前方肌束内低密度灶，未见 FDG 代谢增高，考虑良性病变。」

2015.06.03 胸部平扫+增强 CT（P0631703）：「1、右肺占位，间叶来源肿瘤较肺癌可能大，请结合其他检查。2、右肺中叶斑片影，考虑炎症。3、纵隔、右肺门多发小淋巴结。」

2015-06-03 支气管镜检查（es167224）：「右肺中叶：开口内管腔略呈外压性改变，黏膜光滑，局部见碳末沉积。」

初步诊断：1. 胸腔肿瘤 2. 脑梗塞后遗症期

治疗过程：

2015-06-09 全麻下行胸腔镜下右肺肿块切除术，术中见肿块位于右肺水平裂与斜裂交界处，大小约 5*5 cm，质硬，粘连于右肺中叶与上叶之间，行肿块完整切除，切除包括粘连部分肺组织。术中快速冰冻：「（右肺肿物）病变首先考虑软组织梭形细胞肿瘤，局灶富于细胞。备 注：良恶性待常规多取材明确。」

2015-06-22 术后病理（201512990）：「（右中）肺病变符合低度恶性孤立性纤维性肿瘤。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CK(-)、Vim(+)、CD34(+)、bcl-2(+)、CD99(+)、Actin(-)、Des(小灶+)、WT-1(-)、CR\Calretinin(局灶+)、CK5/6(-)、CD117\c-kit(-)、DOG 1(-)、S-100(-)、CD57\Leu-7(-)、Ki-67(+,10%)。备 注：肺切缘阴性。」

2016-04-18 因「肺肿块切除术后 1 年，复查发现右肺占位 1 日」，再次入院。

基本病史同前。

2016.04.18 行胸部 CT 检查，2016.04.26 行颅脑 MR 检查，2016-4-25 行 CT 引导下肺穿刺术。

辅助检查结果：

浙江省肿瘤医院

2016-04-18 胸部平扫+增强 CT（P0631703）：「右肺中叶可见片状略高密度影，边界模糊，病灶紧邻水平裂，内可见点状高密度影，增强后轻度较均匀强化。左肺实质未见渗出或占位性病变，两肺门无增大，气管支气管通畅，血管及脂肪间隙清晰，纵隔、右肺门可见多发结节影。两侧胸腔未见明显积液。颈部皮下可见游离气体影。 影像诊断： 右中肺肿块切除术：1、右肺中叶片状略高密度影，较前（2015-6-3）范围增大，炎症改变较肿瘤病灶可能性大，建议做穿刺活检。2、纵隔、右肺门淋巴结增大，较前相仿。」

2016-04-26 颅脑 MR（P0631703）诊断结果：「1、脑 MR 未见明显转移灶。2、双侧大脑多发缺血灶。」

2016-02-26 肺功能：「FEV1 1.46/1.31 125%」

2016-5-3 穿刺病理报告（201609014）：「（右肺穿刺标本）大量淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，并可见淋巴上皮病变。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CK(上皮+)、EMA(上皮+)、CAM5.2(上皮+)、CD3(T 区+)、CD5(T 区+)、CD20(滤泡+)、CD79a(滤泡+)、Kappa\κ(少量+)、Lambda\λ(少量+)、CD43(T 区+)、bcl-2(T 区+)、bcl-6(生发中心+)、CD10(生发中心+)、CD23(FDC+)、Ki-67(+，生发中心＞T 区)、CyclinD1(-)、CD34(血管+）备  注：形态不除外 MALT 淋巴瘤，但免疫组化结果不支持，建议密切随访。」

初步诊断：1. 肺占位性病变 2. 肺肿瘤切除术后 3. 脑梗塞后遗症期

2016.05.09 全麻下行肺叶切除术 (开放右肺中叶切除术) +肋骨切除术（右侧第 6 肋骨部分切除术）经右胸第 5、6 肋间后外侧切口逐层进胸，切除部分右第 6 肋骨，探查多发粘连，无胸水，无胸膜转移结节，肿块位于右肺中叶约 3 cm×3 cm×3 cm 大小，未累及脏层胸膜，行右中肺切除术。 送冰冻病理报告为"(右中) 肺组织内淋巴组织增生。"

2016-5-26 术后病理报告（201610404）：「1、（右中）肺组织内大量淋巴组织增生、淋巴滤泡形成，并伴淋巴上皮病变（首先考虑 粘膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤）。 2、（右第 6 肋骨）骨组织。

免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CK(上皮+)、EMA(上皮+)、CAM5.2(上皮+)、CD20(FDC 网+)、CD79a(FDC 网+)、CD3(+)、CD5(+)、CD21(FDC 网+)、CD23(FDC 网+)、bcl-2(滤泡间+)、bcl-6(生发中心+)、MUM1(生发中心+)、CD10(生发中心+)、Kappa\κ(-)、Lambda\λ(-)、CyclinD1(-)、Ki-67(+,10%)。

备 注：1、（右中）肺支气管断端均阴性。2、（右中肺支气管根部、右中肺内支气管旁）未见淋巴结。」

术后诊断：

1. 粘膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（Ann Arbor 肺部淋巴瘤分期 IE）

2. 肺肿瘤切除术后

3. 脑梗塞后遗症期

术后随访：术后约 2 月随访，患者一般情况可，无咳嗽咳痰、胸闷胸痛等不适。暂未行影像学复查。

孤立性纤维瘤 (Solitary Fibrous Tumor，SFT) 是一种少见的梭形细胞瘤，可能起源于间皮下纤维结缔组织或叶间裂的间叶细胞。多见于胸膜及腹膜，也发生于浆膜腔以外的部位，如肺内、纵隔、眼眶等处，肺 SFT 非常少见。本例患者组织病理学诊断结果考虑为肺 SFT。SFT 为交界性肿瘤，大部分呈良性过程。而恶性孤立性纤维瘤属于恶性肿瘤。

多数患者没有明显临床症状，往往因体检或其他疾病就诊时偶然发现。部分患者有临床症状，如：咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血、心悸、肩背部疼痛等，主要由于肿瘤压迫邻近的肺、血管、心脏、膈肌等组织器官引起。有少数巨大肿瘤出现肺骨关节病和低血糖等。

SFT 影像学表现有一定特点，但无明显特征性。肿瘤边缘较光整，密度较致密，肿瘤间质内血管较少，故 CT 强化不明显，本例中 CT 检查见右肺可见团块状软组织影，较大截面 5.5 cmx7.2 cm，边缘光滑，增强后中度强化，右肺中叶可见斑片状模糊影，影像学诊断为右肺占位，间叶来源肿瘤较肺癌可能大，请结合其他检查。

组织病理学上，SFT 大体表现通常为包膜完整，境界清晰，切面灰白色，有束状、编织状、旋涡状条纹，质韧，形态多样性。梭形肿瘤细胞与胶原以不同比例混合构成细胞密集区与疏区，部分区域可富于血管并形成血管外皮瘤样结构，核分裂象较少，一般无坏死及出血。免疫表型方面，一般 CD34、CD99、Bcl2、Vimentin 为阳性，但均无特异性。

肺 SFT 与肺内其他良性肿瘤的鉴别，如错构瘤、肺炎性假瘤、肺硬化性血管瘤等。

SFT 的首选治疗方式为手术切除。一般而言，完整切除后，患者预后良好。但由于 SFT 为交界性肿瘤，生物学行为多样，患者术后应定期复查随访。

在 1994 年淋巴瘤 REAL 分型和 WHO 2001 年造血和淋巴组织分型中，粘膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（MZL-MALT lymphoma）被列为一种独立的淋巴瘤类型。其中原发于肺的肺粘膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（PMZL-MALT lymphoma）相对少见。但在原发于肺的淋巴瘤中有 70-90% 为 PMZL-MALT 淋巴瘤。患者多为 50-70 岁的中老年人，平均发病年龄为 60 岁。PMZL-MALT 淋巴瘤为低度恶性非霍奇金淋巴瘤，病期长，进展缓慢。

PMZL-MALT 淋巴瘤的发病机制至今仍不甚明确，获得性 PMZL-MALT 淋巴瘤可能继发于炎症或自身免疫性疾病。多数患者起病隐匿，无临床症状，多为偶然发。部分患者有咳嗽、呼吸困难、胸痛等非特异性呼吸道疾病症状。

本例患者亦无临床症状，为术后定期复查时发现右肺占位。

PMZL-MALT 淋巴瘤影像学表现缺乏特异性，CT 表现可呈肺炎肺泡型、结节肿块型、支气管-血管间质型、粟粒型和混合型，病灶可单发或多发，肿块可位于中心或边缘，伴或不伴空气支气管征及支气管扩张，病灶密度变化无特异性，病灶累及胸膜较为少见。因此，较易误诊，临床上需与肺炎、肺结核、结节病、其他肺原发肿瘤及转移瘤相鉴别。本例中患者 CT 检查结果提示右肺中叶可见片状略高密度影，边界模糊，病灶紧邻水平裂，内可见点状高密度影，增强后轻度较均匀强化。炎症改变较肿瘤病灶可能性大。

PMZL-MALT 淋巴瘤的确诊依赖于组织病理学检查诊断，其病理学特征有以下四点：1）淋巴瘤滤泡边缘区有滤泡中心细胞样（centrocyte-like，CLL）肿瘤细胞增殖。2）淋巴瘤细胞浸润黏膜上皮或腺上皮之间形成淋巴上皮病变。3）CLL 肿瘤细胞有向浆细胞分化的倾向。4）肿瘤性滤泡可与反应性滤泡同时存在，形成滤泡克隆化。免疫表型方面，淋巴瘤为来源于边缘带的 B 细胞，一般 CD20、CD79a 均为阳性表达,CD5、CD10、CD23、Bcl6 均为阴性表达。Ki-67 指数偏低，通常低于 20%。

患者获得确诊后依据辅助检查结果进行临床分期，依据临床分期确定治疗方案。Ⅰ、Ⅱ期患者可选用手术切除、局部区域放疗或观察，对于可手术患者，手术治疗明显改善预后。Ⅲ、Ⅳ期患者按照 NCCN 指南滤泡淋巴瘤治疗原则进行方案选择。

PMZL-MALT 淋巴瘤患者预后较好，5 年生存率约 84-94%，10 年生存率约为 70%。

综上所述，PMZL-MALT 患者症状体征及影像学表现均缺乏特异性，组织病理检查为明确诊断的关键。本病预后良好，临床医生提高认识水平，避免漏诊及误诊。对于可手术患者应积极手术，改善预后。

肺孤立性纤维瘤、肺粘膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤均属少见病例，本例患者于手术切除右肺中下叶间肺孤立性纤维瘤后约 1 年，再发肺粘膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤实属罕见。

此病例提示临床医师：（1）肺孤立性纤维瘤虽属交界性肿瘤，大多呈良性过程，但对于高龄患者仍建议定期复查随访。有利于发现第二原发肿瘤。（2）肺原发肿瘤切除后，短期复查过程中发现临近解剖位置再发占位，需仔细鉴别，避免错诊漏诊，贻误治疗时机。

编辑： 方方    来源：丁香园