一例晚期直肠癌转移会阴部溃疡病灶的创面修复
董肇杨*，张磊，李小英，宋国荣，黄磊，史亮，李灿，彭媛
武警上海市总队医院烧伤与创面修复科，上海 201103
[关键词] 直肠癌；阴茎皮瓣；创面修复
Wound repair of an advanced rectal carcinoma by penile skin flap: a case report
Dong Zhao-yang*, Zhang Lei, Li Xiao-ying, Song Guo-rong, Huang Lei, Shi Liang, Li Can, Peng Yuan
Department of Burns and wound repair Surgery, Shanghai Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Shanghai, 201103, China
[Key words] rectal carcinoma; penile skin flap; wound repair
1 病例资料 患者，男，75 岁，医师。因「直肠癌术后 9 年余，会阴部疼痛 6 年，加重伴发热 2 周」于 2015 年 9 月 7 日入院。患者于 2006 年 7 月无明显诱因出现便血，在当地医院肠镜检查诊断为直肠腺癌。于 2006 年 8 月 30 日，在上海瑞金医院行直肠癌根治术（Mile’s 术）并行左下腹壁结肠造瘘，术后病理报告：直肠腺癌 2 级（盘状型），肿瘤侵润肠壁全层，直肠管状绒毛状腺癌，局部癌变；肠系膜淋巴结 2 枚未见肿瘤转移，术后多次行甲酰四氢叶酸钙（CF）+5-氟尿嘧啶（5-FU）联合化疗多次，效果尚可。2009 年 9 月患者出现会阴部坠痛合并会阴部皮下肿块，于 2009 年 10 月 16 日行会阴部肿块切除术，术中见肿块源于盆腔，向前浸润生殖隔至皮下，直径约 2.5 cm×3 cm。术后病理示腺癌，术后行静脉化疗 5 个周期（方案不详）。于 2011 年 4 月再次出现会阴部疼痛，查 PET-CT 示：会阴部见一结节状软组织影，边界尚清晰， 18-F 脱氧葡萄糖（FDG）异常代谢。于 2011 年 6 月 1 日至 2011 年 7 月 14 日在上海第六人民医院行会阴部复发肿块放射治疗，放疗后肿块缩小、疼痛减轻。2015 年 2 月患者再次出现会阴部疼痛，呈持续性坠痛，直立行走时明显，伴排尿不畅；2015 年 2 月 13 日在上海市第六人民医院行尿道镜检发现尿道膜部多发新生物、呈触须样，病理活检示：（尿道膜部）浸润性腺癌，结合「原直肠癌」手术病史考虑为浸润性直肠癌。2015 年 3 月 3 日在该院全麻下行膀胱造瘘术，术后出现持续性肉眼血尿，未好转。2015 年 6 月复查盆腔 MRI 增强显示：直肠癌复发，侵犯尿道、前列腺至阴囊阴茎；双侧髂血管旁、双腹股沟多发肿大淋巴结。胸部 CT 提示两肺多发转移。于 2015 年 6 月 12 日开始口服「替吉奥 40 mg、2 次/日 D1-14」方案化疗 4 周期。近 5 个月来，患者会阴部肿物渐行性增大，疼痛较前加重，伴会阴部皮肤溃烂出血，时有发热，体温最高至 38.7 ℃。为行进一步治疗于 2015 年 9 月 7 日先行收治于肿瘤科，行保守治疗，因创面持续扩大并恶臭，遂以「会阴皮肤溃疡」于 2015 年 10 月 6 日转入烧伤与创面修复科。入院体格检查：全身情况尚可，阴囊背侧可见一 15×15 cm2 大小溃疡灶，恶臭，局部坏死组织及少许脓性分泌物附着。胸部 CT 检查示：两肺多发转移灶，部分钙化，右侧少量胸腔积液，肝内多发低密度灶，胸椎高密度结节，考虑骨岛可能；创面细菌培养示：大肠杆菌。加强换药，排除手术禁忌证，于 2015 年 10 月 21 日在全麻下行阴囊肿物切除术。术中见阴囊重度水肿，阴囊肿物如鸵鸟蛋大小，表面溃烂、恶臭，并见数个凸出浸润增生肿物，切开分离肿物组织、止血，术中见肿物组织分隔成多房，较多豆腐渣样坏死组织流出，送病理检查示：（阴囊）转移性乳头状管状腺癌（图 1），姑息性缝合创面，留置引流条。术后根据创面细菌培养结果，予以敏感药物亚胺培南西司他丁钠静脉输注，于术后第 2 天即体温回归正常，全身情况明显好转，患者精神状态、饮食、睡眠质量均大幅度改善，术后 1 个月内体质量较术前增加 5 kg，术后 23 d 创面愈合后出院。出院 1 个月余因切口裂开、肿物组织再次增生于 2015 年 11 月 29 日再次入院，完善相关检查，于 2015 年 12 月 18 日在全麻下行会阴部肿物、阴茎切除+阴茎皮瓣转移术，沿肿物边缘逐层分离切除肿瘤组织，电凝止血，于阴茎腹部系带处，呈倒「T」型切口切开阴茎腹侧皮肤，分离出阴茎外皮肤（尽量多保留皮下组织及血管），形成一带蒂阴茎皮瓣（大小约 15 cm×4 cm），并于阴茎根部离断游离出的阴茎海绵体，电凝彻底止血，同时将断端边缘组织对位缝合，止血，将分离出的阴茎皮瓣缝合至会阴部肿瘤切除后的继发创面，留置引流条，输红细胞悬液 2 U。术后根据创面分泌物细菌培养及药敏结果选用亚胺培南西司他丁钠抗感染及营养支持治疗，术后半年余随访，创面愈合较好。
图 3 切除肿瘤病理切片
H-E 染色. X40 倍
2 讨论 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均在全球位居癌症前 3 位，近年呈上升趋势 [1]，其发生，发展与遗传、环境、饮食等多种因素有关 [2]，但具体病因和发病机制并未阐明。针对高龄患者特点，术后需在进行专科常规监测及护理的同时，制定不同的既全面又有重点的个性化监测、治疗方案 [3]。根据朱敬民等 [4] 报道，骶会阴难愈性创面形成的原因，主要是骶骨区进行肿瘤切除等手术切口皮肤感染坏死、放射治疗过量、骶骨区不当受压 3 个原因形成难愈性创面，而且一旦形成，愈合、修复均较困难。
患者发病时间 9 年余，癌症已经全身广泛性转移，肺部转移灶已呈现出漫天星星状，局部转移出现溃疡灶也已经有 6 个月的病程并形成感染，此患者也曾去过多家医院就诊，鉴于患者全身广泛转移情况及局部创面溃烂外观，大部分医院均会选择保守创面换药处理 [5]，患者本身行动也极为不便，只能平卧甚至无法半卧，在肿瘤科住院治疗时，内科医师对创面处理没办法积极治疗，多数医院外科又不选择手术 [6]，患者只能在家自行换药，创面溃烂并发感染，恶臭味相当重，创面也在持续性扩大，生活质量非常差，患者是一位高级职称内科医师，对此也束手无策，几度要求医师帮助他无痛苦终结生命，但为目前国内法律所不允。局部溃疡第一次手术术前亦并发全身感染，体温升至 39℃，感染进一步发展必将危及生命。鉴于患者全身情况及局部创面情况，遂决定予以局部溃疡切除并封闭一度感染较重的创面，虽然本手术非根治性，但是术后患者因坏死组织大部分被切除、创面被封闭，全身情况也大为改善，体温恢复正常，饮食及精神状态改善非常明显，恶臭味消失，患者及家人术后对疗效满意，可惜因基底癌性细胞增生，第一次术后一月切口再次裂开，一月半余局部癌细胞增生迅速，再次形成溃疡病灶，并侵犯到阴茎根部，此时患者希望再次修复创面。
第 2 次手术切除局部癌性溃疡后，本拟设计 1 个大腿阴股沟皮瓣予以覆盖，但考虑到癌症已侵及阴茎根部，患者数年前已在外院行膀胱造瘘及结肠造瘘手术，外尿道因癌症侵犯闭塞已无排小便功能，年老病重亦无性生活，遂考虑予以阴茎海绵体切除，阴茎皮瓣覆盖继发创面，否则很快阴茎部分被癌细胞侵犯 [7]，届时恐将被迫行阴茎切除术，不如先行利用阴茎外围表皮行皮瓣移植术，如果采用阴股沟皮瓣移植术还将形成二次继发创面，需要游离皮片移植覆盖，对患者创伤更大 [8]。分离出的阴茎皮瓣，蒂部位于阴茎根部，阴茎包皮返折处也尽量保留，因为肿瘤切除后继发创面长约 15 cm，包皮返折处去除后长度不够，创面难以覆盖。此皮瓣长宽比约为 3.75:1，且阴茎皮瓣延展性也非常好，修补不规则创面很适用，从术后观察来看效果非常好，皮瓣远端成活也非常好，可能与阴茎皮瓣血供较为丰富有关系，临床采用此类皮瓣多为男变女变性手术 [9]，阴茎皮瓣用于肿瘤创面覆盖未见报道。
因为患者本人是医师，术前沟通非常便捷，即再次行肿瘤姑息性切除术，再行阴茎海绵体切除后阴茎皮瓣移植覆盖创面，术后半年随访时，期间患者因创面得以修复，生活、生存质量均大幅度改善，治疗效果也令患者本人及家属满意，患者术后存活 1 年余。此类切除阴茎海绵体，分离出阴茎皮瓣修复创面的姑息性手术，类似报道虽可见于改性手术，但完整设计此类阴茎皮瓣并应用于肿瘤继发创面修复，未曾查见类似报道。本手术方式虽属无奈选项，但是对于提高癌症晚期合并全身转移患者生存质量及改善临终的人文关怀，仍不失为一种较好的积极治疗方案。
[参考文献]
[1] Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010[J]. CA Cancer J Clin, 2010, 60: 277-300. 来源于中国医院知识文库（CHKD）,www.cnki.net
[2] 焦裕荣，邵正萍，丁克峰. 结直肠癌转移的防治进展. 实用肿瘤杂志 [J].2014,29（6）：510-511. 来源于中国医院知识文库（CHKD）,www.cnki.net
[3] 陈贵平，李德川. 高龄结直肠癌患者的外科治疗和围手术期处理. 浙江临床医学，2007,9（11）：1496. 来源于中国医院知识文库（CHKD）,www.cnki.net
[4] 朱敬民，郝天智，贺立新，鲁刚，曹玉珏，隋志甫，等. 骶会阴部难治性创面的修复——附 28 例报告. 中国骨肿瘤骨病 [J]2006，5（3）：160-163. 来源于中国医院知识文库（CHKD）,www.cnki.net
[5] 李建业，李国宾，耿强，任元满. 高龄结直肠癌患者开放根治性手术并发症极其影响因素分析. 中国普外基础与临床杂志 [J]，2015,22（4）：460-463. 来源于中国医院知识文库（CHKD）,www.cnki.net
[6] 孙勇，何磊，程元光, 杜方超，刘少军，文刚. 高龄结直肠癌患者根治性手术的危险因素分析. 安徽医学,2014,35(10):1388-1391. 来源于中国医院知识文库（CHKD）,www.cnki.net
[7] 黄榕康，何丹丹，赵洁，周文彬，李洋，叶新梅. 直肠癌保留括约肌术后预防性回肠造口回纳术后并发症的危险因素分析. 中国普外基础与临床杂志，2016,11（23）：1335-1338. 来源于中国医院知识文库（CHKD）,www.cnki.net
[8]Sofoklis Panteleimonitis，Jamil Ahmed，Mick Harper.Critical analysis of the literature investigating urogential function preservation following robotic rectal cancer surgery.World Journal of Gastrointestinal Surgery[J].2016,11(27):744-746. 来源于中国医院知识文库（CHKD）,www.cnki.net
[9] 邢新 . 美容与再造整形手术实例彩色图谱【躯干、会阴及四肢分册】. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2009.119-124. 来源于中国医院知识文库（CHKD）
