复合式气囊导管支撑及内外引流治疗试验猪肝外细胆管损伤的实验研究
王坚，郝立校，周玉坤，陈晓军，吴健健，张大治，刘存官，钟轩凡，丁新峰，陈莉
（解放军第四五五医院 肝胆外科，上海 200052）
［摘要］ 目的 通过动物家猪实验，研究医源性肝外细胆管（直径 3-4 mm）横断损伤后的术中置管引流、修复治疗及治疗后的胆管阶段性影像、病理特征，用以借鉴指导今后临床工作。方法 选择上海家猪（白色）10 头，分成治疗组（5 头）、对照组（5 头）进行动物实验对比。两组均采取手术横断细胆管（尽可能选择左右肝管肝外段）后分别进行：（1）放置复合式气囊导管加胆管对端吻合，（2）胆管直接对端吻合，分别在术后 9、12 个月处死试验猪进行疗效观察和分析。结果（1）治疗组中，按计划存活 4 头、意外死亡 1 头，术后 9、12 个月分别处死 2 头试验猪，其胆管吻合处愈合良好（占 80%），（2）对照组中，4 头在术后 6 个月内先后出现胆管吻合口漏、胆汁性腹膜炎、腹腔感染及器官衰竭等并发症后死亡（也占 80%），1 头在术后也出现胆管狭窄、形成结石。结论 本实验对照研究「复合式气囊导管支撑及内外引流治疗医源性试验猪细胆管损伤」9～12 个月，显示治疗组相对于对照组胆管吻合处炎症反应轻、组织增生少、疤痕形成小、胆管无狭窄，并且全身器官能够耐受手术创伤，死亡率低，效果良好。
［关键词］气囊导管；引流；胆管损伤
［中图分类号］R657.4
［文献标识码］A
The Experimental Study of Combined Air Bag Catheter Drainage Tube Supporting and Inside/Outside Drainage Treatment on the Pork Extrahepatic Fine Bile Duct Injury WANG Jian, HAO Li-xiao, ZHOU Yu-kun,
et al. Department of Hepatobiliary Surgery,the 455th Hospital of PLA, Shanghai 200052，China
Abstract Objective to study intraoperative catheter drainage and prosthodontic treatment for iatrogenic extrahepatic bile duct transection (diameter 3-4 mm), and its post-treatment bile duct periodic images and pathological feature; use the study result as a reference for future clinical work. Methods 10 Shanghai domestic pigs (white) were selected, and divided into treatment group (5 pigs) and control group (5 pigs) for animal experimental comparison. Surgical transection of fine bile duct was done for pigs in both groups (the extrahepatic segments of left/right hepatic duct were preferentially selected). The following steps were then conducted: 1) combined air bag catheter plus bile duct-to-duct anastomosis was placed; 2) bile duct-to-duct direct-anastomosis: pigs were executed for therapeutic effect observation and analysis after 9 months and 12 months respectively. Results 1). In the treatment group, 4 pigs survived and 1 pig accidentally died after the treatment; 2 survived pigs were executed after 9 months; the other 2 survived pigs were executed after 12 months. Bile duct anastomosis was recovered well (80%). 2). In the control group, 4 pigs died 6 months after the treatment, with syndromes such as anastomotic leak, bile peritonitis, abdominal infection and organ failure (also 80%); bile duct stenosis and stone formation were observed on the other pig after the treatment. Conclusion the experiment comparatively studied「combined air bag catheter drainage tube supporting and inside/outside drainage treatment on iatrogenic pig fine bile duct injury」for 9-12 months. In the treatment group, the bile duct anastomosis of pigs had lighter inflammation, less tissue hyperblastosis, smaller scar formation, and no bile duct stenosis compared to that of pigs in the control group. The body organs of pigs in the treatment group could tolerate surgical trauma. The death rate was low. The treatment effect was well.
Key words air bag catheter；drainage；bile duct injury
［基金项目］ 南京军区医药卫生科研基金项目（12MA018）。
［作者简介］ 王坚（1960-），男，浙江象山人，主任医师，
［通讯作者］ 周玉坤，主任医师，E-mail:zyktt@163.com
由于人体胆管解剖及组织结构的特殊性，医源性胆管损伤后，尤其是肝外左右肝管损伤后（直径仅 0.3-0.4 cm）的结构修复及组织恢复极其困难，术后并发症极其险峻，是胆道外科治疗领域中的一项疑难问题。本实验组通过设计一种超细的「复合式气囊支撑引流导管（直径 0.3 cm）」，用于替代传统使用的「T」型管、「U」型管，于 2012.9-2014.12 实施动物实验，模拟在上海家猪（白猪）实验中进行支撑、引流治疗医源性损伤肝外细胆管（直径 3-4 mm，尤其是左右肝管肝外部分），并对其修复过进行观察，获取相关的临床和实验数据，用以说明课题设计理念的合理性、有效性和实用性，更好地指导今后临床工作。现报道如下：
1. 材料与方法
1.1 一般资料
实验动物：由上海交通大学医学院附属第六人民医院动物实验中心提供，选取健康上海家猪（白色）10 头（分别编为 1～10 号），雄性 5 头、雌性 5 头，体重 45～52 kg。
实验用「复合式气囊导管」及其规格：该引流导管由本课题组主要成员人设计，2014 年 3 月 12 日获取国家实用新型专利（专利号：ZL 2013 2 0507808.X），也由上海一家具有生产资质的医疗器械有限公司生产、提供，并通过苏州大学卫生与环境技术研究所的毒性试验和最终报告（编号：SDWH-2013-22144），用高分子聚氨酯材料合成，中央空心、双头出口引流，长 50 cm，直径 0.3-0.4（气囊处）cm 引流管，其中段置一长 3 cm 柱状气囊（可扩张直径 0.6 cm），末端弯曲。柱状气囊两侧及末端弯曲管壁上设计有数个侧孔，可充分引流、排放胆汁（见图）。
1.2 动物模型的建立
1.2.1 试验动物编组及设计 将 2（雄性）、3（雄性）、5（雌性）、7（雌性）、9（雌性）号试验猪设定为治疗组（置管引流）；将 1（雄性）、4（雄性）、6（雌性）、8 号（雌性）、10（雌性）号试验猪为对照组（直接对端吻合）。计划于术后 9 个月、12 个月处死试验猪，并行术前、后血液常规、生化检查，影像学及病理检查。
1.2.2 手术方法
（1）治疗组: 将试验猪仰卧于手术台上行气管插管+静脉复合全身麻醉。常规消毒腹部皮肤，取右上腹壁斜切口并逐层进入腹膜腔。探查腹腔脏器后解剖肝外胆管，游离出右或左肝管（若肝管过细则选择直径<4 mm 的肝总管处）并剪断，造成「医源性胆管损伤」。借助超细胆道镜，在术中将所制备的「复合式气囊胆道引流管」，放置入损伤的肝管（或肝总管）内。由导丝引导，一端经肝总管、胆总管、十二指肠乳头，放入十二指肠、空肠内；另一端向损伤肝管（或肝总管）的肝内端，通过肝内胆管、经肝经皮穿出体外固定。用 5-0 可吸收线，采取对端连续缝合法吻合剪断之胆管（其中柱状气囊支撑在损伤的肝管或肝总管部位，该注气调压可早期阻止吻合口漏、后期扩张吻合口，防止疤痕狭窄，避免手术并发症）。检查无胆漏后逐层关腹，术毕。
（2）对照组：同上述操作，剪断所选择的肝管（或肝总管）造成「医源性胆管损伤」。再用 5-0 可吸收线，采取对端连续缝合法吻合剪断之胆管，检查无胆漏后逐层关腹，术毕。
2. 结果
2.1 实验猪生存情况
5 头治疗组（置管引流）中，4 头按期存活 9 个月以上（并按计划于术后 9 个月、12 个月分别处死 2 头病理检查），1 头途中死亡（术后因辅助检查前麻醉意外）；5 头对照组中，1 头按期存活（按计划于术后 9 个月处死病理检查），4 头途中死亡（术后因吻合口胆漏、腹腔感染、消化道出血及器官病变等原因），见附表。
2.3 实验猪术前、术后血常规、生化对比检查
除对照组 1 例胆管吻合口漏、死亡，出现血清总、直接胆红素升高及多数实验猪均有不
同程度血白细胞、红细胞、碱性磷酸酶升高、白蛋白降低外，其它血液化验指标未显示其明
显变化情况，考虑为仪器对异种动物血清值变化质量控制差异有关，且无统计学意义及实验
说明意义。
结论：本实验对照研究复合式气囊导管内外引流治疗医源性试验猪肝外细管损伤 9～12
个月，显示治疗组相对于对照组胆管吻合处炎症反应轻、组织增生少、疤痕形成小、胆管未显狭窄，并且全身器官能够耐受手术创伤，效果良好。
3. 讨论
3.1 国内外同类研究工作的现状与存在的问题
①医源性胆管损伤发生率仍然居高不下：胆囊结石、肿瘤、难治性炎症的经典治疗仍然是施行胆囊切除，而 100 余年胆囊切除术的历程中，医源性胆管损伤发生率的大宗病例仍在 0.2-0.5% 之间 [1]，在腹腔镜胆囊切除术中所致医源性胆管损伤发生率也有 0.4-0.6%[2，3]。有报道我国胆囊结石的发病率在 5-10%，这样我国 13 亿人口中就有 6500 万-1.3 亿患胆结石病。只要接受手术切除胆囊的病人在 10% 左右，那么全国就有 650 万到 1300 万病人切除了胆囊。若按上述 0.2-0.5% 比率出现医源性胆管损伤计算，那么全国现存有 13000-65000 病人发生了胆管损伤。非胆道手术所致医源性胆道损伤也占 10% 左右。
②损伤后处理方式的研究进展不大：胆道损伤后的处理，包括术中胆道一期修复、胆道引流及术后胆道狭窄扩张和再手术（4）(5)，虽然其中 80-90% 病例是在手术中发现和处理 [6、7]，但许多病例出现胆管后期狭窄。狭窄后处理也十分复杂，往往需要再次手术或内镜治疗，部分病人往往需要多次治疗，效果仍不理想，并且增加了社会和个人的经济负担。国外文献也有报道：推崇损伤后胆道术中一期重建的意义，这不仅可节省费用，还可提高疗效，但仅限于较粗的胆管 (8) [9]。修复方式仍以胆管直接缝合、带蒂修复和对端吻合，但也受自身条件限制，多数病人往往需要直接引流。引流方式仍以「T 型」管、「U 型」管支撑引流，但后期效果仍不甚理想；另外一期胆道重建后胆管狭窄治疗仍以狭窄整形、内镜下扩张和胆肠吻合治疗为主（10）（11）。所以处理关键是初期引流效果，国内外的引流方式仍未突破。
3.2 本课题的主要攻关点、研究特色及创新之处（与国内外同类研究比较）
①改变了传统引流管的结构：即将传统的「T」形、「U」形管形态改变成「线条」形，更趋流畅；管尾端形成一带孔弯头，中段增加了一个柱形气囊，增加了新型引流管的治疗功能，克服了旧管缺点，促进了治疗效果。
②改变了传统的引流方式：传统的引流方式有两种，一种是「T 型」乳胶引流管，另一种是「U 型」硅胶引流管。前者的优点是临床获取比较方便，缺点是在左右肝管直径<4 mm 时，置管困难、吻合张力高； 后者的优点是在左右肝管直径 <4 mm 时置管较容易，缺点是在胆总管的开口处容易出现胆漏，影响吻合口愈合。上述两种引流方式均将胆汁液大部分引出体外，而设计用「复合式气囊胆道支撑引流管」则将大部分胆汁液直接引流入了肠道，既防止了体液丢失，也克服了上述两种方式置管的缺点，可促进手术后康复。
3.3 本课题应用前景
本技术借助超细胆道镜，在较细的胆管（尤其是左右肝管）损伤后，术中将所制备的医用「复合式气囊胆道引流管」放置入损伤的细胆管（尤其是左或右肝管）。一端经肝总管、胆总管、十二指肠乳头，放入十二指肠、空肠内，另一端向损伤肝管的肝内端，经肝内胆管、经皮引出体外固定，其中段柱状气囊支撑在损伤的肝管部位，其调压可阻止吻合口胆漏，后期可按期扩张吻合口，防止疤痕狭窄，避免后期严重并发症。而且，「复合式气囊引流管」术后便于更换，可按需单或双向引流胆汁，更符合治疗和生理需要。本实验经过 12 个月的实验医学观察，初步结论为所支撑的胆管吻合处炎症反应轻、组织增生少、疤痕形成小、胆管未显狭窄，目前国内外还未见同类设计和应用的文献报道。本实验也为后续进一步扩展研究工作打下基础，具有一定的借鉴意义。经过医学伦理鉴定后可逐步推向临床工作，具有广泛的应用价值。
参考文献:
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［11］ 徐金木. 肝管-空肠袖套式 Y 形吻合术修复肝管损伤 [J]. 局解手术学杂志，1995,4（2）：6-8.
作者（王坚）联系地址：上海市长宁区淮海西路 338 号肝胆外科二病区（住院部 17 楼）
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