作为 ACE 病房护士长，我可以怎样照顾一位老人？

养老，不同于其他任何健康产业，对「照护」如此汲汲以求。

每个人的一生，就个体而言，无非四件大事：生、老、病、死。

养老占了其中三件。不然，网约护士的兴起不会诞生在养老行业。

生下来，活下去，这就是生活。每个人都在用自己的方式。如果说在急诊室我们看到的是血雨腥风的江湖，那么在老年科，等着我们的亦是人生百态。

每一位老人背后都是一个家庭。当他垂垂老矣，再也走不动了，在他每一个需要帮助的瞬间，他不希望家人手足无措，因为这会让他愧疚自责。反之，家人又何尝不是？

而作为一名护士，当我们面对一位老人，当我们谈及「照护」，我们面对的又是什么？

今天我们就邀请北京协和医院老年医学科郭欣颖护士长来谈谈她的感受。

受到我们的邀请，护士长毫不犹豫地说，我们谈谈延续性照护，虽然不是新概念，但是只有到真正普及的那一天，我们才算完成了。

北京协和医院老年医学科护士长 郭欣颖

郭欣颖，北京协和医院老年医学科副主任护师，硕士学位。中华护理学会、老年护理专业委员会副主任委员，北京护理学会、老年分委会青年委员，中国老年保健医学研究会缓和医疗分会委员，中国老年保健医学研究会合理用药分会青年委员。2016 老年专科护士，2018 欧洲伤口治疗师。2008、2012 美国约翰霍普金斯大学医院老年医学系培训。

以下是整理的访谈文字稿 

Q1、什么是延续性照护？为什么急需普及？

随着人口的老龄化，截止到 2017 年我国慢病的老人已经大概 1.5 亿，失能是 4000 多万。这部分老人是需要大量的照护工作。我们说照护，不是仅仅说医疗，因为护理的成份是比较大的。比如脑卒中后、慢病、失能、心脑血管疾病、患有认知症等等的老人，都亟需大量的照护工作。

我们属于三甲医院老年病房，往往老人来时病情偏重、比较急。当我们把急性期稳定下来，老人的状态好了，我们会根据老人的需求、综合老人的意愿以及社会支持系统，考虑推荐老人下一步是居家呢？还是我们利用社区的一些辅助的设施去养老呢？还是推荐到养老机构呢（相比居家照护，可能养老机构的连续性就会更好，因为我们可以跟机构进行对接。）？这些都是需要探讨的。

如果某一环做不好，都会造成老人再次发生风险，再次入院，再次去急诊，然后住到住院部的经历。一方面，很多文献提到，只要是一次打击之后功能状态就会往下走一点，很难再提升到之前的功能状态，这对老人本身是有很大伤害；另一方面，随着老龄化的加剧，医保费用也越来越紧张。所以我觉得把这些医疗资源整合起来非常重要，是我们目前应该去做的事。

Q2、您在工作中怎么做到延续性照护？

我其实现在会义务「跟踪」很多出院的老人。比如说失能的老人，基本上一星期就要做出院计划了——失能老人可能卧床，连翻身都不会，怎么样预防压疮？怎么样给老人做管路的喂养？怎么去预防误吸（有的老人是因为过度喂养来的）？怎样预防泌尿系感染？等等一系列问题，这对完全不学医的家属来讲，是一个非常焦虑的事。

如果涉及到这些关键点，需要护士综合考虑后做出院计划。

患者出院 24 小时我们再回访，一般来讲三天之后逐渐地他们就缓解了内心的焦虑，一个星期我们再回访的时候就平稳了。其实这就是一个连续的照顾。

Q3、有哪些角色会参与到延续性照护工作中？

有一些问题要借助于团队：营养、药剂师、医生、康复师，他病情变化的时候，我们要借助于团队。但大部分情况，病情稳定的情况，还是主要是护士去处理的。因为医生不可能不停地跟一个老人，但是护士是要不停的跟踪他的情况的。

Q4、什么是居丧照顾？也属于延续性照护的一部分吗？

现在安宁照护定义发展了，不是说当病人走了就结束了，我们还要关注家属，做好居丧照顾。

尤其是老伴去世的情况，之前我们发现有的老伴身体非常好，照顾身体不好的老伴，我们就觉得这阿姨真是精神状态特别好，对爱人特别好。但是老伴走了之后，本以为阿姨应该能够放松了，她能活得更舒适一点，但你会发现有的是半年、甚至有的半个月、一个月就去世了。

为什么？通过老年综合评估仔细分析一下，我们就会发现是居丧没做好。

相濡以沫那么多年，他们之间已经建立连接了，当突然断开时他会缺少一个支撑点，出现抑郁、焦虑、产生社交隔离、不想吃东西、营养不好、变成衰弱老人。可能一个打击就走了。

所以我们也在做居丧护理，目的就是为了让老人活得比较有质量、功能状态比较好——末期的老人，让他们比较舒适，走得有尊严；同时家属能做到生死两相安，逝者已去，生者的生活还要继续。

在患者心理低沉那段时间，要陪伴他走过那个灰暗的阶段，就是我们的同理心、共情，也叫做幽谷伴行。

Q5、持续性照护的对象不仅是老人，还有家属？

我们说连续照顾是一个整体。除了前面提到的居丧护理，还会涉及到很多。

比如当一个家庭里有一个患有认知症的老人，家庭照护者的负担是非常非常重的，特别需要帮助。

我们接触了很多这样情况的家庭，不仅患者本人会存在抑郁的问题，其实照顾者大量存在抑郁的问题, 这就是为什么我们去办义务的居家照护课堂，就是为了给他们提供一些支持。

Q6、未来有哪些期待？

我希望通过我们义务做这些事情，把这个模式做成熟了之后，可以推广开来，也可以有一定的费用，让更多人愿意去做这个事儿。最终受益的是老人。

星星之火，可以燎原！

访谈结束，护士长拿起手机，有病人家属发来的微信。

用最朴实的方式，微信往来，留下的却是无数叮咛。

她说：真的成了家人一样，我尽我所能帮助他们，收获的却远非金钱所能衡量。

每一个节日收到的祝福，偶尔打开微信未读消息，一张张嗨皮的旅游照，或是今天家里发生的喜事，又或是得了新的感悟……

这些幸福的瞬间于我，既是分享，亦是幸福；这些人生感悟于我，既是鞭策，亦是关怀！

小贴士

ACE 单元的英文全称是 Acute Care for the Elderly， 中文意思是「老年人急性期快速恢复病房」。ACE 单元是源于欧美的医院内老年患者照护体系，其核心理念是通过老年综合评估、多学科团队照护、合理及时的安全出院计划以及适宜的病房环境设置等关键技术，帮助受急性疾病打击下的老人尽快恢复，从而达到快速康复和重返家庭的目的。

编辑： dxy_m4jq72c8    来源：欧葆庭