干货 | 康琳医生谈老年综合评估的正确打开方式

协和欧葆庭老年培训期间，我们特地邀请了北京协和医院老年医学专家康琳医生，和我们谈一谈老年综合评估究竟应该怎么做？对养老机构又有什么启发？

下面我们就听听她是怎么说的吧！

人物：北京协和医院心血管内科博士、副主任医师；北京协和医学院老年医学系副主任；北京协和医院老年科主任助理；协和-欧葆庭老年医护培训讲师康琳副教授。主要从事衰弱、肌少症等老年综合征、老年综合评估及老年心血管病如老年高血压、房颤、心衰、高血脂症、冠心病等的临床与科研工作。

地点：欧葆庭仙林国际颐养中心

问:您为什么会进入老年医学领域？

答:因为当时协和有一个培训的项目，是跟美国约翰霍普金斯大学有个合作的项目，中华医学基金会的一个培训。在协和选拔一批年轻人，送到美国约翰霍普金斯去学习。所以就是借助这么一个契机，等于就到霍普金斯待了半年。整体地把老年医学系统地学了一遍。就是在医院内怎么做，然后包括我们会跟着他们做上门，到老人家里去看看，家里是什么情况。然后到长期照料机构去看看，那儿的老人是怎么生活的。所以可以说我接触像类似咱们这样环境的长期照料机构是从 07 年开始，那个时候我就最先接触到了。

问:随着养老机构越来越专业化，评估体系的建议应该注意什么？

答:这里边比较核心的内容有两点：

第一，评估一定是分层的，一定不是所有人都套用同样的表格去评估。比如在长照机构里，我要去评估的可能是他的功能到什么程度。这个涉及到我要他配备多少的护理的力量，我还要预期他在我这里的五年十年可能发展到什么样的情况。这都是非常具体实际的问题。所以，综合评估的意义就在这儿。我们单纯从以前疾病的角度去考量，因为现代医学已经发展得很先进了，心脏不好用了，给你安上起搏器一样很好；肺不能用了，放上人工肺，一定照样能呼吸；肾脏不管用了，放上透析，一样可以。就是，生命会延长很多，但是生活的质量怎么样？躺在床上就这样被人照顾地活到一百岁，还是说你还能出去游泳、打高尔夫球活到一百岁。这是完全不一样的。老人现在也追求这样的生活质量。所以对养老机构来说，咱们国家是有刚需。真的太需要这样的机构了。子女真的没有力气去照顾这样的老人，也达不到这样的水平。那机构能把老人护理到什么程度。这对老人是有意义的，他如果能功能状态很好，他的生活很有质量。那机构其实你如果是照顾自理老人和照顾半自理老人甚至全失能的老人，你所付出的力量也是完全不一样的。所以如果你能维持你的老人的功能好，实际上对你整体来说，长期运营也是有好处的。这是双方都互利的一件事情。

第二，你要找出你能改变的一些内容。就是说，虽然评估工具有很多很多，我可以做得很复杂，也可以做得很简单，做完了我能不能改变他？比如 来了之后我给他做营养评估，他的营养状况不好，我给他评出来是营养不良的状况。那我就涉及到我能不能改变这件事儿。这就涉及到第一你要找他背后的原因是什么。

有些可能纯粹就是牙不好，无法进食，我们遇到过老人，满嘴牙都没了，也没去配义齿，所以你说你让他吃肉、蛋、奶，你给他讲了一堆营养的道理，他做不到。因为他没有牙，那你就要从源头去给他修复牙齿和口腔的问题。

还有一些人可能是因为抑郁。就是，不想吃。或者是有一些生活事件，或者是他周围的环境有一些诱因，影响他吃。那你如果能找到这个原因，去解决他心理的问题，他可能营养才能恢复，你后面才可能提到功能状态的好转。

还有的人营养可能因为其他的原因，比如可能就是单纯的饮食太单调，没有引起他的兴趣。再一个就是进食的这个过程太乏味。比如说，咱自己可能都有这种感受：你要是跟朋友聚餐，你就会吃得很多，自己在家可能周末就泡杯方便面就行了。就餐不光是一个进食的行为，也是个社会行为。

问:评估需要哪些角色参与？

答:评估的问题很多嘛，营养啦、口腔啦、视力、听力、心理、好多药啊，所以这肯定是单一就一个医生一个者护士完成不了的，因为毕竟人不是全才。所以，经过这么多年我们组建的团队，医生肯定是主导，然后护士很重要，然后药剂师，我们有药剂师会跟着我们每天查房的，他会发现很多问题，营养康复是对老年人很重要的两点。所谓我评完了我能改变什么。我不能改变他的年龄，不能让他返老还童，那营养和康复就很重要。

另外就是心理科医生，很多事情可能是由于心理因素导致的。心理医生会帮我们问出来很多我们问不出来的问题。他是因为家庭矛盾，或者他说这些主诉实际上只是为了引起他孩子的注意！这些都是我们没有问出来的。

包括我们说希望老人能够做到什么什么事情，但是如果你只说做不到，所以我们还有一些社会工作者（social worker），也帮助我们和老人去沟通，帮助他们去做一些事情。包括我们个案管理员，就是每一个人我要是能固定一个人去随访他整体的病历，那这个就比较系统。

包括我们保洁，其实也可以发现问题啊，你每天去老人房间里的，其实你接触得很多，就是你看见他房间里有什么问题了，这个都可以反馈。每个人都是参与者。

问:做评估时如何让老人更好地配合？让评估更有效？

答:之前你就要跟他有一个交流，我们是干什么的。首先很长的评估我们可以分成几段来做，不要让他一天就接受太多。然后要跟他解释清楚，我们做这个是什么目的，是期望能得到什么结果，然后我们可能能帮你什么。这些要跟他们说清楚。比如说你做认知评估，你要让他算一个简单的数，100-7，我们有些老人还不高兴呢。你干嘛拿我当小孩子这样。现在是一个信息很开放的社会，我们双方都要知道我们要干什么事情。老人也知道，那他会配合你，他可能也会认真的对待这件事情，而不是敷衍了事了就结束了。

尤其 MMSE，很长嘛，我们做的时候会怕老人听不清楚，有的时候我们说话会慢一些：皮球～国旗～有点像哄小孩儿，我们觉得好像对老人是适合的。但是也有老人提出来，我不是小孩儿，我不喜欢这种说话方式。就很直接地跟我们说：我不喜欢你这种说话方式，我不是小孩子。所以不同的老人可能不一样，有一些可能要哄一哄，有一些我们要特别尊重他。确实我们后来也逐步觉得，老人他不是小孩儿，其实他是需要尊重的。包括家属，我们有的时候跟老人做的时候家属也在旁边，比如跟他说三个词的回忆，家属特别着急，就是那个嘛，他就替他说出来了。你会感觉到他是对待这个事儿很认真，没答上来他跟着着急。但是这些你之前都要跟家属沟通好，经他一提醒，他可能说出来了，但是实际上我们的提醒是有技巧的。

问:评估应该怎么跟踪？时间间隔怎么把握？

答:比如说讲营养评估，在社区的老人，居家的那种，评完了没问题的话，就一年一次就可以。但在养老院我们就要求三个月一次。那比如说一些痴呆的老人，他可能没有主诉，或者甚至就有的老人出来得少了。我们以前在国外也见过，以前他每次都出来吃饭，然后最近发现他不出来吃饭了，他待在屋子里。然后我们主动去询问发现其实因为他腿疼，他走不出来。任何改变都是一个迹象。就是他跟以前不一样了，以前活跃，现在不活跃了，或者有的人以前不活跃，最近突然活跃了。我们遇到过这样的爷爷，平时叫他他不搭理你的，但是如果你一旦叫他他突然就很敏感地就转向你，往往这个时候他就有炎症了。我们很多家属来了，就是老人一拍都肺炎了，整个肺里面都感染了。然后问他家属，老人吃饭呛不呛？儿子很笃定地说不呛，但是实际上我们的护理的人员一接触马上就说，喝水就呛。就是说他不是不孝顺，他是没有这个意识或者没有这个知识和精力去关注老人，所以这就是专业和非专业的区别。我们一个养老机构好不好，就是放在这儿你能发现他细节的问题，老年医学就是要求非常细，评估也是，就是要发现他细节的问题，这就是时间长了就显示出不同了。

问:养老机构的医生应该扮演什么角色？

答:我觉得在咱们这些长照机构，医生不需要很多。因为他疾病的状况基本上是稳定的。他如果有急性病，那我们该去医院就去医院。我觉得医养结合有一点很重要，绝不是你把医院搬到养老院里 就叫医养结合。刚才我提到团队里有一个 case manager，需要有这么一个人去整体地去把控这个，像国外家庭医生这个概念就是这样。他不一定有很深的专业知识，但是他对这个人的了解是很全面的，他甚至知道他们家女儿什么时候从国外回来，他孙子什么时候来，他就高兴了，这些他都知道。然后他把什么康复的信息，营养的信息都整理好。其实我觉得未来评价各个养老院的水平怎么样。（像我们也经常有人问我们，你觉得哪个养老机构好啊，帮我们推荐推荐）我们心里也大概有个了解，就是哪里做的是，我喜欢用一个词就是比较靠谱儿的。

问:您对养老机构还有哪些建议？

答:环境友善也很重要。他如果觉得每个地方都很安全，他就会使用这些条件，你要是出去哪里哪里都不方便，那老人就不出去了。所以你去鼓励每个人去改变，都不如把环境做好，把制度做好，他自然就改变了。他就会，这么好的天气，大家都愿意出来。

2018 年 4 月 18 日 - 21 日，「第六期·协和-欧葆庭老年医护培训」在欧葆庭仙林国际颐养中心举行，旨在为我国逐渐深化的社会老龄化培养高端人才，为老年医护从业者和养老机构管理者提供一个国际化的视角、一个与国内外养老医护行业专家近距离交流学习的机会。

来自法国的老年医学专家白灵达博士讲到：「我们的学员来自医院和养老机构，他们每天的工作中都会接触到形形色色的难题。搭建这样的交流平台，希望他们可以带着问题来，通过讨论与碰撞，刺激思考，共同寻找最好的解决办法。

「协和-欧葆庭老年医护培训」的主办者，北京协和医院老年科主任刘晓红教授讲到：「尽管现在建立了很多高端养老机构，但是其中医务人员仍然按照医院中的急性医疗模式工作，机构管理层也缺乏对老年人的照护理念、及养老机构综合管理经验。机构和老年人及其亲友都必须了解，长期照护机构不是保险箱，入住居民并不能 100% 消除风险。机构是通过适老的硬件环境和完善的评估干预体系，团队共同工作，尽可能维护老年居民的现存功能，减轻各种不适症状，注重心理健康，预防跌倒、谵妄、感染、压疮、入院等不良事件，以保证老年人生活质量为首要目的，避免过度医疗。」

编辑： dxy_otu1bx6    来源：丁香园