又急又险的 II 型剖宫产瘢痕妊娠 美中宜和妇科团队上演「拆弹部队」

这个「定时炸弹」有点狠

怀孕早期的危险情况莫过于宫外孕，II 型剖宫产瘢痕妊娠作为特殊宫外孕，又是其中最为凶险的一种。如果把宫外孕比作定时炸弹，II 型剖宫产瘢痕妊娠就是危险系数更高的定时炸弹！

剖宫产瘢痕妊娠，顾名思义就是受精卵着床在上次剖宫产子宫切口的瘢痕处。

II 型剖宫产瘢痕妊娠的诊断标准之一：绒毛距离子宫瘢痕处浆膜层≤3 毫米，这意味着绒毛即将穿透子宫肌壁，非常危险。

11 月 30 日，美中宜和万柳院区妇科接诊了一位准妈妈，停经 7 周，B 超提示：妊娠囊下缘距子宫浆膜层约 1.7 mm，妊娠囊位置低，瘢痕妊娠可能，需尽快手术！

8 万多的血 HCG、活胎、剖宫产手术史、瘢痕妊娠、仅 1.7 毫米的距离。如果绒毛穿透子宫肌层，破裂出血，如果腹腔内大面积致密粘连，怎样顺利地松解粘连？如何避免术中大出血？

一旦大出血怎么办？如果子宫破裂，兜底的方案是什么？能否微创手术？手术足够安全吗？会子宫破裂、大出血吗？会影响备孕二胎吗？......

一系列的问题，为这台手术抹上了急和险的底色！周密的手术方案+丰富的手术经验 = 终极答案！

诊室里，妇科医生周友珍主任和客人沟通病情，提出两种手术方案

方案一：选择公立医院先做子宫动脉栓塞再手术，好处是直接阻断子宫血供，避免术中大出血，弊端是影响卵巢血供，对内分泌有一定影响。

方案二：客人生命体征平稳，没有急腹症，可腹腔镜下超声刀分离粘连，辅助阴式手术吸宫和修补子宫，这是创伤最小、影响最小的手术方式。

前提是一旦大出血客人同意中转开腹，快速进入腹腔，扎住子宫动脉，找到出血口止血。当然，这是最糟糕情况下的保命方案。即使中转开腹也从原剖腹产切口进入。

多年妇科手术经验，各种手术方式的利弊周主任都亲身经历过，她对第二个方案胸有成竹。

经过反复考虑、权衡，客人最终选择了第二种手术方案。当晚 18:00 即急诊收住院，完善术前检查，留观，考虑到客人中午曾进食，拟定次日早 8:00 手术。

术前缜密准备，强阵容手术团队变身「拆弹部队」

30 日晚 20:10、12 月 1 日早 8:00 ，连续两轮术前讨论，记录了包括出血风险、手术方案、术前准备、术后出血、监测 HCG 在内的 12 条事项。

12 月 1 日 9：13，5 层手术室，手术准备就绪，妇产科派出了最强手术阵容，包括主刀周友珍主任医师、幺宏彦副主任医师、张双贤和赵艳霞主治医师在内，4 位手术医生上台。

复杂的妇科手术遇山开路，遇水架桥！

就像部队作战，手术的第一步探查地形，以便心中有数、调兵遣将。

穿刺进入目镜 Trocar，置镜所见，如术前所料：左侧肠管与腹壁粘连、膀胱与子宫致密粘连。「因为有超声刀咱不怕！遇到粘连用超声刀慢慢松解开，没有电损伤，就能踏踏实实手术，我觉得挺好。」说起超声刀的好，周主任赞不绝口。

超声刀本刀

为了暴露瘢痕妊娠部位，需要将盖在子宫上的膀胱的底部和后壁完全分离。而膀胱和子宫致密粘连，很难找到界限。

在腹腔镜直视下，清晰地看到粘连带，超声刀一点点剪，一点点推，慢慢分开直肠和腹壁、膀胱和子宫的粘连，没有大出血，小的血管出血，立刻电凝止血。「腹腔镜的好处就是相当于你多了一只眼，把你的眼给你放大了」，周主任如是说道。

妇科医生的最佳搭档宫腹腔镜

第一次吸宫，点到为止

轻轻推开膀胱，暴露出子宫下段前壁，只见肌层菲薄，外凸，再轻轻往下推，最薄处有一小破口，绒毛拱出小眼，羊水流出。

绒毛强大的生长力就像插秧，不断往肌壁间生长，即将穿透肌壁，长向膀胱。如不及时手术，腹痛、出血的症状将接踵而至。

医生立刻腹腔镜下嵌夹瘢痕切口，取出绒毛，吸引器冲洗并清理破口处妊娠组织。怕绒毛扩散种植，导致继发性腹腔妊娠，或子宫内膜逆流到盆腔引起子宫内膜异位，故吸宫仅点到为止。

手术就此结束？阴式手术登场，二次吸宫，修补子宫！

消毒阴道及宫颈，宫颈钳钳夹牵拉宫颈，暴露阴道前穹窿。在阴道穹窿粘膜下注射宫缩神药——垂体后叶素，形成水垫。

一系列操作后，是阴式手术最关键的一步：沿宫颈和阴道的交接处切开，组织剪尖部朝子宫方向，轻轻剪开子宫与膀胱的间隙，子宫与膀胱最后的粘连彻底分离！

没有了膀胱的牵绊，充分暴露出子宫下段瘢痕和妊娠囊附着处，瘢痕处 5 mm 破口内，仍能见到妊娠组织。第二次吸宫腔蜕膜，清理宫腔内残留绒毛和子宫蜕膜组织。

此时，子宫已被主刀医生兵分三路重重包围！

在腹腔，腹腔镜直视下子宫体已充分暴露。

经阴式，子宫与膀胱的粘连已打开，子宫下段瘢痕暴露。

在宫腔，负压吸引器进入宫腔，清理宫腔蜕膜，修剪瘢痕周围组织。

定时炸弹被拆除，悬着的一颗心落下！

接着是阴式手术的主场：经阴道行子宫修补术

检查：看瘢痕破口周围无异常增生血管；

修剪：瘢痕周围 1*1 cm 范围菲薄，修剪整齐；

冲洗：生理盐水冲洗创面；

缝合收官: 2 公分的瘢痕切口，3 针 8 字间断缝合， 3 分钟搞定。

高手的手术在每个细节上都有讲究，缝合也不例外！

双眼直视下，周主任双手迅速缝合切口，更快、更清楚、出血更少、缝合更好，这就是她采用辅助阴式手术的原因。

「间断缝合，而非连续缝合。因为连续缝合，如果结没打紧，将致整个伤口感染受累。而间断缝合，如果有一个开了，其他缝线依然完好。另外，缝线埋在内，包裹后加固缝合，避免感染，避免瘢痕愈合不良引起子宫瘢痕憩室。」周主任对缝合细节的考虑逐一做了解释。

最后，战斗结束，清理「战场」！

手术持续 2 个多小时，3 种手术方式无缝切换，出血 100 ml。

最终手术在冲洗盆腔，清点纱布，放出气体，拔除 Trocar、缝合皮肤一系列操作中接近尾声。

「这台手术我觉得还是挺成功的」，主刀医生周友珍主任为这台高难度的 4 级手术画上句号。这背后是手术团队的默契配合，是主刀医生技术全面和丰富经验的保障，是发现及时、就诊及时、手术及时的时机把握。

周友珍主任科普问答时间

1、这次Ⅱ型瘢痕妊娠和Ⅰ型瘢痕妊娠手术有何不同？

二者绒毛生长的方向不同：Ⅰ型瘢痕妊娠往子宫里长，Ⅱ型瘢痕妊娠凸向子宫肌层向外长。

前者没有那么大的出血风险，子宫没有破裂，肌壁完整，腹腔镜监测下从宫腔里吸宫，不需要修补子宫。

后者部分穿透子宫肌壁，需要吸宫后，修补子宫瘢痕。

2、为什么不直接做阴式手术，而要借助腹腔镜？

这位患者有剖宫产史，不除外盆腔粘连。

腹腔镜可以在直视下松解粘连，而阴式看不见只能靠手感和经验。如果膀胱、肠壁推不开，破裂出血，对术者而言将骑虎难下。

阴式手术的弊端无法直视，看不到哪里破裂出血，又推不开膀胱，无法快速处理瘢痕，将进退两难。

3、为什么要分两次吸宫？

第一次吸绒毛：将瘢痕处的胎囊、绒毛吸出，清理干净瘢痕切口。

第二次吸宫腔蜕膜，清理宫腔内绒毛和蜕膜。

怀孕以后激素水平升高，子宫内膜比平常长得厚，相当于肥沃的土壤，胎囊种厚厚的内膜上。在吸宫的同时，除了吸出胎囊，胎囊周围的蜕膜都要处理干净。如果不吸干净，会持续出血，即不全流产。

4、什么情况下要开腹手术？

绒毛长在瘢痕的地方，血运丰富，特别容易出血。如果瘢痕破口大出血，子宫穿洞破裂大出血需要立刻开腹手术。

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编辑： 海往南    来源：北京美中宜和妇儿医院