低促性腺激素性闭经不孕症的治疗点滴体会

临床上经常遇到原发性闭经的不孕症患者。经检查发现第二性征发育不全，双乳房发育欠佳，B 超提示幼稚子宫。

性激素六项检查。LH 和 FSH 均低于正常，甚至小于 1。雌激素及孕激素水平低于正常范围。这是低促性腺激素性性腺功能低下引起的。

当下丘脑由于器质性疾病或功能障碍导致 GnRH 脉冲分泌缺乏时，使垂体分泌 FSH 和 LH 不足; 脑垂体器质性病变或功能性障碍导致 FSH 和 LH 分泌不足都可以导致低促性腺激素性性腺功能低下。

在下丘脑-垂体-卵巢轴中，低促性腺激素性性腺功能低下的病变在下丘脑或脑垂体。由于卵巢得不到垂体 FSH 和 LH 的指令，就处于休眠状态，无卵泡的生长与排出，不能分泌雌激素与孕激素，子宫也没有月经的周期性变化，所以卵巢小，子宫小，闭经，不孕。

病因 

1，中枢神经系统疾病，如: 蝶鞍区的肿瘤，中枢神经系统的感染，颅脑损伤，先天畸形，颅脑部位放疗之后，垂体缺血坏死席汉氏综合征等。

2，Kallmann 综合征比较少见，可能是一种常染色体显性、常染色体隐性或 X-连锁隐性遗传所致的疾病。因嗅觉轴突和 GnRH 神经元从鼻内嗅板向下丘脑迁徙失败所致，是孤立性促性腺激素缺乏，不伴有生长激素或其他垂体激素的异常。表现为原发闭经性幼稚，嗅觉缺失或嗅觉减退。

3，功能性促性腺激素性性腺功能低下。如: 不恰当减肥，神经性厌食，精神长期过度紧张等。

诊断要点

1，临床表现: 闭经，乳房发育欠佳，幼稚子宫，不孕等。

2，性激素 6 项检查 FSH 和 LH 低于正常，甚至小于 1。E2 减低,P 减低。

3，垂体兴奋试验用于区分下丘脑病变或脑垂体病变。被试者清晨空腹经静脉快速注入合成促黄体生成激素释放激素（LH-RH）25-100 mg, 与注射前及注射后 15,30,60,120 分钟分别抽取血的标本, 用放射免疫方法测定血清 LH 的值。注射 LH-RH 后血清 LH 不上升者为阴性, 提示病变在垂体, 若注射后 LH 值上升则提示垂体促性腺激素功能良好, 而卵泡不发育的病因，在下丘脑或者是下丘脑以上的中枢性因素导致。

4，病史：有些患者有相关病史，如颅脑损伤，炎症，肿瘤，放疗，生产时大出血等。

治疗

1，雌孕序贯治疗。促使子宫发育月经来潮。来生殖不孕科门诊就诊的患者多是婚后不孕来求治的，长期闭经，幼稚子宫，小剂量的雌激素不足以使月经来潮。这时患者已成年，不用考虑雌激素使用影响长骨干骺端提前闭合影响身高的因素。所以一般使用雌激素稍大一些的剂量，如补佳乐 3 mg qd po, 服 21 天，后 10 天加服地屈孕酮 20 mg qd po。或者是克龄蒙 1 片 qd po , 加补佳乐 1 mg qd po。或者芬吗通 1/10 配合芬吗通 2/10 每天各 1 片共服 28 天，一般服用 1-2 个周期停药后会有少量撤血，血量会逐月增加。

2，改善卵巢子宫微循环。可用阿司匹林肠溶片 75 mg qd po。胰激肽原酶 2 片（240u）tid po.

3，中成药麒麟丸，鹿胎膏，益坤灵等。

4，当雌孕序贯治疗到 6-9 个周期后，B 超检查子宫和卵巢的情况

当子宫体达到 4x3x2 cm 以上时，可准备促排卵治疗, 促排卵的方法。患者因内源性雌激素低下，所以不宜使用氯米芬和来曲唑抑制雌激素的促排卵药物治疗。因为体内缺乏 LH 和 FSH, 所以使用含有 LH 和 FSH 的促排卵药物 HMG150u im qd 自撤血第三天开始使用，若不敏感，可增加剂量。HMG225u im qd 或者 HMG300u im qd。 直到卵泡成熟后可使用 HCG10000u im 作为扳机，促使卵子成熟，促进卵泡排卵。如果多个卵泡发育者，当防止卵巢过度刺激综合征的发生。

5，黄体支持及保胎，由于患者自身缺乏雌激素。所以在整个促排卵周期需始终使用雌激素，如补佳乐 2-4 mg qd po，一旦排卵以后加用孕激素地屈孕酮 20 mg，qd po。或者使用黄体酮胶丸 200 mg qd po。确定怀孕以后地屈孕酮 30 mg qd po , 和雌激素一共服到 10-12 周。

患者妊娠 12 周以后，孕期及分娩与常人无异。生育后多数能母乳喂养。停止哺乳后仍然是低促性腺激素性性腺功能低下状态，不能自行行经，子宫卵巢缩小。

编辑： dxy_al9nicee    来源：济南红绘医院（山东红十字会医院）