B 细胞淋巴瘤患儿一线治疗后 9 个月多处复发，异基因双靶点 CAR-T 序贯带来一线生机

在中国免疫及靶向治疗高峰论坛暨高博第三届淋巴瘤&骨髓瘤国际高峰论坛上，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院刘英主任分享了题为「异基因双靶点 CAR-T 细胞序贯治疗 1 例移植后复发儿童 B 细胞淋巴瘤」的精彩报告，和与会专家分享凶险难治病例的诊治经验。

起病凶险，一线化疗达 CR

基本信息：

• 4 岁女孩，以纵膈巨大瘤灶于 2019 年 2 月起病；

• 肿瘤侵犯部位包括双锁骨上窝及腋窝淋巴结、纵膈巨大瘤灶 (10 cm×6 cm×9.3 cm)、左侧胸膜及胸背部软组织、腹主动脉左旁 (2.1 cm×2.5 cm×5.1 cm)、T1-4、9-10 椎管、脑脊液和骨髓。

患儿 PET-CT 检查

骨髓检查：

• 骨髓形态示原幼淋占 87%；骨髓流式免疫分型和病理免疫组化均示异常增殖的细胞为恶性 B 细胞，但就恶性 B 细胞的分化阶段，免疫分型和免疫组化不全相同；流式示幼稚 B 细胞标志 CD99 阳性，考虑 B 淋母；病理免疫组化示幼稚 B 细胞标记 CD99 和 TdT 均阴性，成熟 B 细胞标记也没有阳性，倾向 B 淋母。

• 骨髓的分子异常有 MLL/AF9 阳性， KRAS 基因突变，分子层面上支持 B 淋母诊断。

• 脑脊液流式示 1.66% 恶性幼稚 B 淋巴细胞。

诊断：

• 骨髓 MICM 整合诊断 B 淋巴母细胞淋巴瘤（白血病期 CNS3 高危组）。

一线治疗过程：

• 按照 CNCL-2017-LBL 高危组方案顺序完成 VDLP+CAM×2+HR-1+HR-2+HR-3+ HR-1 化疗。

• 中期评估骨髓和脑脊液微小残留病灶（MRD）均阴性，PET-CT 示前纵膈瘤灶 (4.0 cm×2.2 cm×3.5 cm) 缩小 94.5%，残余少许肿瘤活性；3 疗程巩固化疗后前纵膈瘤灶 (1.9 cm×2 cm×2 cm) 较中期进一步缩小 75%；4 疗程巩固化疗后前纵膈瘤灶与前疗程相比大小无明显变化，其内可见钙化，考虑结构残迹。患儿达完全缓解（CR），于 2019 年 9 月行同胞半相合造血干细胞移植。

移植后仅隔 9 个月复发，后续治疗何去何从？

患儿于移植后 3 个月 PET-CT 示前纵隔肿物完全消失，于移植后 9 月 (2020-07-01) PET-CT 发现新发瘤灶，分别位于左侧胸壁软组织 (4.3 cm×1.3 cm×3.7 cm)、双侧附件 (左 1.4 cm×2.3 cm×2.4 cm，右 4.0 cm×3.4 cm×4.1 cm) 及左侧肱骨中下段。

新发肿瘤组织的免疫组化示幼稚 B 细胞标记 TDT(-) 和 CD99(少量+)，倾向高级别 B 细胞淋巴瘤，NGS 也检测到新的 CARD11 基因突变，而初诊时的 KRAS 突变未检测到。尽管免疫表型和分子特征有一些改变，但肿瘤细胞的 MLL/AF9 基因仍阳性，故考虑原发病复发，诊断 B 淋巴母细胞淋巴瘤复发伴部分成熟 B 细胞转化 (III 期 CNS1)。

复发后，挽救治疗仍然进展

患儿于 2020 年 7 月至 2020 年 9 月在外院先后接受了供者淋巴细胞回输 (DLI)、供者 mCD19CAR-T 细胞回输、供者 hCD22CAR-T 细胞回输和二次 DLI，左侧卵巢肿物消失，而右侧卵巢肿物持续增大至 6.2 cm×5.2 cm×5.0 cm，卵巢肿物 2 次活检免疫表型仍示成熟 B 细胞表型，且于二次 DLI 回输后 1 周开始先后出现皮肤和肺的移植物抗宿主病 (GVHD）。

多学科联合会诊，联合靶向治疗为后续 CAR-T 治疗保驾护航

患儿为进一步治疗转入北京博仁医院。入北京博仁医院后先采集并冻存了患者的外周血单个核细胞，以备后续 CAR-T 治疗。

患儿虽然发生了 GVHD，但复发瘤灶并没有因为 GVHD 的出现而缩小或消失，依然持续增大，所以我们在治疗 GVHD 同时给予挽救性化疗。

考虑卵巢肿物倾向成熟 B 细胞表型，我们选择成熟 B 细胞淋巴瘤的化疗方案。先用了两个疗程 M2 方案的化疗，左前胸壁肿物逐渐缩小；右卵巢肿物有部分反应，但化疗间歇期会有反复。故在肺 GVHD 治疗 6 周 CT 示右肺小气道陷闭程度明显减轻后，我们对患儿进行了多学科联合会诊，讨论再次行 CAR-T 治疗的可行性。

呼吸科张波主任认为：既然儿童闭塞性细支气管炎 (BO）已经排除，再次 CAR-T 治疗有肺 GVHD 加重的风险，但不是绝对禁忌症；

移植科吴彤主任认为：根据既往经验，移植后合并内脏排异患儿再次给予 CAR-T 免疫治疗，因 CAR-T 后细胞因子风暴（CRS）导致内脏衰竭的风险极高，不建议该患儿继续给予 CAR-T 治疗，可以考虑 Blinatumomab 双特异性抗体治疗，虽存在 CRS 风险，但此 CRS 比 CAR-T 后 CRS 轻，还可联合应用靶向药物 BCL-2 抑制剂和伊布替尼，伊布替尼可适当减轻 GVHD 症状。

分子检测实验室郑勤龙主任认为：加用伊布替尼靶向治疗，不仅可以减轻 GVHD 症状，还针对 BCR 通路上的 CARD11 p.T532M 基因变异。

我们根据会诊意见给予患儿 Bite +伊布替尼+维奈托克联合靶向治疗，2 周后右侧卵巢肿瘤增大，即停 Bite，继续伊布替尼+维奈托克，同时给予 CYVE 化疗，肿瘤明显缩小。

异基因双靶点 CAR-T 序贯治疗带来全新希望

2020 年 1 月 20 日肺 GVHD 治疗 10 周，CT 示双肺透亮度恢复正常，提示患儿具备了再次行 CAR-T 治疗的条件；卵巢肿物第 3 次活检：组织流式免疫分型显示 CD19 和 CD22 强表达，NGS 未检测到 CD19 和 CD22 基因发生明确影响 CD19CAR 和 CD22CAR 结合的变异，提示虽然之前已做过 CD19 和 CD22 的 CAR-T 治疗，CD19 和 CD22 仍可作为 CAR-T 治疗的靶点。

基于此，建议患者入组博仁医院开展的 CAR-T 治疗临床研究。

为避免外院 CAR-T 治疗后可能产生的抗体，我们先用人源 CD19CAR，再序贯全人源 CD19&CD22 双靶点 CAR；采用移植后 HLA 完全嵌合的受者外周血单个核细胞培养 CAR-T 细胞，这种异基因自体 T 细胞既有正常的 T 细胞功能，又在受者体内经历驯化，可降低 GVHD 的风险。

此患儿的 CAR-T 治疗不仅克服了肺 GVHD 的屏障，还利用 CAR-T 治疗新技术，包括供体 CAR、双靶点 CAR 和序贯 CAR-T 以延长 CAR-T 细胞在体内的扩增时间，诱导持久的完全反应。

温故知新，集结 CAR-T 新技术，进一步积累临床实践经验

本病例属于高危 B 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，异基因造血干细胞移植后复发，且部分向成熟 B 细胞转化，传统 DLI 和挽救性化疗的效果有限。对于难治复发 B 细胞淋巴瘤，不论幼稚 B 还是成熟 B，都可以考虑免疫靶向治疗，用于 B 细胞淋巴瘤的免疫靶向药包括 BTK 抑制剂、mTOR 抑制剂、PIK3 抑制剂、CD79b 和 CD19 的抗体偶联药物、CD19 和 CD3 双特异性抗体、CD19 靶向 CAR-T 等。

此患儿采取 BTK 抑制剂+Bcl2 抑制剂+BiTE 联合方案，以期达到免疫抗肿瘤同时减轻 GVHD 风险，但并未在短时间内控制肿瘤进展，患儿最终还是通过 CAR-T 治疗获得了 CR。

我们用 CAR-T 治疗此例患者的目标不仅是为了获得 CR，还要达到持久的 CR 甚至治愈。但是，单靶点 CD19 CAR-T 的长期疗效不如人意，治疗难治复发弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）的长期缓解率 35%~40%，治疗 B-ALL 的 1 年无事件生存率（EFS）不足 50%。

而 CD19 CAR-T 难以维持长期缓解的原因，一是 CD19 阴性复发，为 CD19 抗原表达的丢失或下调导致；另一种发生率更高的是 CD19 阳性复发，为 CAR-T 细胞在体内有限的生存时间及功能的耗竭所致。影响因素包括：采集 T 细胞的数量、质量和亚群，CAR 的设计、转染和体外 CAR-T 细胞的增殖、回输前的肿瘤负荷、预化疗以及回输后的信号传导通路和肿瘤微环境等。

为了达到我们的治疗目标，我们在 T 细胞收集环节采用移植后 HLA 完全嵌合的自体 T 细胞制备 CAR-T 细胞以提高 CAR-T 细胞功能；在 CAR 设计环节，我们采用双抗原靶向 CAR-T 细胞克服抗原阴性复发；并用不同靶点 CAR-T 的序贯策略以延长 CAR-T 细胞在患者体内存在的时间。

异基因 CAR-T 细胞治疗移植后 B 细胞淋巴瘤

7 个临床研究 72 例移植后复发 B 细胞肿瘤患者接受异基因 CAR-T 细胞治疗的疗效和安全性的 Meta 分析如下：

• 异基因 CAR-T 细胞种类：异基因供者 CAR-T 或异基因自体 CAR-T，其 T 细胞的功能强于移植前自体 T 细胞的功能；

• 异基因 CAR-T 细胞回输的窗口时间：移植后 55-200 天；

• 异基因 CAR-T 细胞回输剂量：0.4×106 –5×108 CAR-T cells/kg；

• 异基因 CAR-T 细胞适应证：移植后 B 细胞肿瘤的复发预防、MRD 清除和复发后挽救治疗；

• 客观缓解率（ORR）达 90% 以上；

• 严重 CRS 及神经毒性发生率低；

• 仅 5 例（6.9%）发生 GVHD。

双靶点 CAR-T 细胞治疗难治复发 B 细胞淋巴瘤

韩卫东教授关于 CD19/CD20 双靶点 CAR-T 的基础和临床研究结果显示：双靶点 CAR-T 细胞相比单靶点 CAR-T 细胞，具有较强的细胞毒杀伤功能，而分泌细胞因子较少，相应 CRS 反应较轻，在体内的耗竭减少，反应持续时间相对较长，治疗 28 例难治复发 B 细胞淋巴瘤患者的 1 年无进展生存率（PFS）提高至 64%。

CAR-T 细胞序贯治疗儿童难治复发成熟 B 细胞淋巴瘤

张永红教授领导的北京博仁医院儿童淋巴瘤科进行了不同 B 细胞靶点序贯治疗难治复发儿童 B 细胞淋巴瘤的 I、II 期临床研究和双靶点 CAR-T 治疗难治复发儿童 B 细胞淋巴瘤的 I 期临床研究。对入组 I 期的 23 例伯基特淋巴瘤患者进行了长期随访，截止至今年 3 月份，中位随访时间 17 个月。最初 5 例患者的短期疗效报道已在 BLOOD 发表，总结长期疗效的文章已被 Blood Advances 接收。

通过不同 B 细胞靶点 CAR-T 细胞序贯来延长 CAR-T 细胞作用时间的关键在于序贯时机。如果序贯早了，可能会提前终止前一靶点 CAR-T 细胞的作用，如果序贯晚了，肿瘤可能会在下一靶点 CAR-T 细胞回输前进展或复发。

所以我们根据 CAR-T 疗效评估结果和外周血 CAR-T 细胞数共同决定序贯时机：待 CRS 反应基本消失、外周血细胞恢复至安全水平时，流式检测不到 CAR-T 细胞而 PCR 方法仍能检测到 CAR-T 细胞时瘤灶仍有残留者以及达 CR2 需巩固治疗者或者流式仍能检测到 CAR-T 细胞而瘤灶进展以及出现新发瘤灶者，可考虑进行下一个 B 细胞靶点的序贯。

入组 I 期临床的 23 例患者中，21 例在最后 1 次 CAR-T 回输后获得 CR，18 例（86%）在最后 1 次 CAR-T 回输后至 1 年半仍能维持 CR。

截止至今年 3 月份，最长持续缓解时间是 34 个月，23 例患者预期 1 年半 PFS 为 78%，其中巨大瘤灶组 78%，中枢受累者 60%。23 例患者中 8 例发生 III 级 CRS，5 例发生 III 级中枢毒性，所有不良事件均可控可复；中枢受累组与非中枢受累组的严重中枢毒性无显著差异。

我们的研究结果显示：序贯 CAR-T 治疗可以在难治复发 B 细胞淋巴瘤患者体内诱导持久的完全反应，合并巨大瘤灶或中枢受累的难治复发 B 细胞淋巴瘤患儿可以从序贯 CAR-T 治疗中获益。

病例总结

• B 淋巴母细胞淋巴瘤/白血病在化疗和移植的压力选择下可以向成熟 B 细胞转化；

• DLI 和挽救化疗对异基因移植后复发的 B 细胞肿瘤疗效有限；

• Bite 难以在短时间内控制 B 细胞淋巴瘤的进展；

• CAR-T 细胞兼有 DLI 和 Bite 的双重功效，可兼治幼稚 B 细胞淋巴瘤和成熟 B 细胞淋巴瘤，且异基因自体 CAR-T 相比 DLI 有更高的安全性；

• 从单靶点 CAR-T 到双靶点 CAR-T 以致多靶点 CAR-T 的序贯，从自体 CAR-T 到异体 CAR-T 均是为了延长 CAR-T 细胞在体内的生存时间，诱导持久的完全反应。

最后，感谢所有参与 CAR-T 临床试验的患者及其亲属、朋友、志愿者，治疗的成功离不开所有人的信任、配合和坚持！同时感谢所有参与 CAR-T 临床试验的团队专家及成员，研究成果离不开你们的支持、指导和付出！

作者简介

刘英，高博医学（血液病）北京研究中心，北京博仁医院副主任医师，高博医学（血液病）研究中心儿童淋巴瘤专家、儿童血液病专家，医学博士，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院儿童淋巴瘤科六病区主任，中国研究性医院学会儿童肿瘤专业委员会委员，《中国小儿血液与肿瘤杂志》编委，儿童肿瘤精准治疗专委会委员。

从事儿科血液肿瘤专业 30 余年，参与国家杰出青年科学基金资助项目、北京市自然科学基金资助项目和国家十一五科技支撑计划课题等多项课题研究。以第一作者发表核心期刊论文 20 余篇，SCI 论文 3 篇。

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编辑： dxy_lfh6xyg3    来源：北京博仁医院