北京博仁医院科普：哪些人需要接受造血干细胞移植？最佳的移植时机是何时？

目前，造血干细胞移植已成为治愈多种血液系统疾病的常规治疗方法，挽救了越来越多血液病患者的生命。到底什么是造血干细胞移植？造血干细胞移植适用于哪些疾病？如果需要移植，如何选择最佳的移植时机……高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院造血干细胞移植学科带头人吴彤主任特别对患者及家属朋友进行详细科普解读，帮助大家正确认识和了解「造血干细胞移植的适应证与时机」。

（吴主任「小白春天」医患交流会现场）

什么是造血干细胞？

血液科疾病经常应用的造血干细胞移植疗法，所依靠的主要是造血干细胞的两种能力。首先是造血干细胞的分化能力，造血干细胞可以像「种子」一样分化成各种血细胞，如白细胞、红细胞、血小板等。另外，造血干细胞还具有自我复制和增殖能力，造血干细胞经过新陈代谢死亡后，马上会有新的细胞及时补充，维持体内造血干细胞达到恒定数量，也正是因此，我们可以采集供者的造血干细胞来应用，而健康供者捐献造血干细胞后其体内的造血干细胞很快就会恢复到正常数量。

骨髓是人的造血器官，因此造血干细胞主要来自于骨髓；通过注射干细胞动员剂可以将造血干细胞从骨髓动员到外周血，然后利用血细胞分离机在外周血当中分离出造血干细胞；另外脐带血中也有富含造血干细胞。这是三种常见的造血干细胞来源。

什么是造血干细胞移植？

当人体出现一些造血功能或免疫功能的问题，无法用药物进行有效治疗且威胁生命时，就需要利用造血干细胞移植来重建一个正常的造血和免疫系统，这些疾病包括血液肿瘤、造血衰竭、免疫缺陷，此外，某些遗传代谢性疾病、实体瘤以及自身免疫性疾病等也可以通过造血干细胞移植治疗。

移植首先要进行预处理，预处理的目的有三个：即清除肿瘤、抑制免疫、清髓（腾出空间）。对于恶性疾病来说，首先要利用大剂量化疗或联合全身放疗，对肿瘤细胞进行最大程度的清除；其次，还要抑制患者的免疫功能，使供者的干细胞能力顺利植入患者体内，不会被患者的免疫系统攻击造成植入失败；还有就是通过清髓预处理让骨髓腔腾出空间，让供者的干细胞顺利进入并安家落户。但通过研究及临床实践发现，某些疾病采用非清髓预处理的移植也能获得成功，另外良性疾病也不需要清除肿瘤细胞。因此，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）预处理中的抑制免疫功能是非常重要的环节。

造血干细胞移植包括异基因、同基因和自体移植三种。自体移植即骨髓没有受到侵犯或化疗后达到残留阴性缓解的患者，可以将患者的造血干细胞采集出来并冷冻保存，然后再通过预处理进行大剂量化疗或联合全身放疗，最大程度地清除肿瘤细胞，然后回输预先冻存的自体干细胞重建造血和免疫系统。同基因移植是指同卵双胞胎间的移植，由于供者因素的限制，因此较为少用。Allo-HSCT 的供者可以来自 HLA 配型全相合的兄弟姐妹，也可以来自骨髓库的非血缘供者和半相合的亲缘供者（父母、子女、兄弟姐妹或旁系亲属）。父母与孩子之间属于半相合，兄弟姐妹之间有 1/4 的可能为全相合、1/2 的可能为半相合以及 1/4 的可能为完全不合。

Allo-HSCT 常用于化疗难以根治的高危疾病，一方面是因为预处理的放疗、化疗有很强的清除肿瘤细胞的作用，另外供者的淋巴细胞还能够提供持续的抗白血病作用。Allo-HSCT 相当于化疗/放疗+免疫治疗（即移植物抗白血病效应，简称 GVL），因此比化疗更容易治愈疾病，降低复发率。

造血干细胞移植是一项成熟的技术

造血干细胞移植早在上世纪 50 年代就开始了相关研究，70 年代成功应用于白血病的治疗，美国的骨髓移植之父和肾移植之父也因为这些创新的治疗模式而共同获得 1990 年的诺贝尔医学奖。根据国际骨髓移植研究中心的统计数据，自体移植应用最多的疾病是多发性骨髓瘤和淋巴瘤，但难治复发的多发性骨髓瘤和淋巴瘤也会选择 allo-HSCT；而 allo-HSCT 主要用于急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、急性淋巴细胞白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、噬血细胞综合征等治疗。

造血干细胞移植的适应证

对于血液病来说主要有两大类疾病需要进行移植，一类是血液肿瘤，如白血病、MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等；另外还有造血衰竭或免疫缺陷类疾病，如再生障碍性贫血、地中海贫血、噬血细胞综合征、先天性免疫缺陷等。

除了上述病种以外，如果存在威胁生命的疾病，而非移植难以治愈，并且移植的获益会超过其它治疗方式时，也应该采取移植治疗。而有一些疾病，如慢性髓系白血病，虽然服药无法完全治愈，但是能够长期控制疾病，不会威胁生命，也可以不选择移植治疗。

哪种情况需要进行造血干细胞移植？疾病恶性度高、化疗效果差的，符合其中任意一项都需要进行移植：

疾病恶性度高

1. 年龄：1 岁以下的先天白血病和 55 岁以上的老年白血病预后均较差；

2. 白细胞高：起病时白细胞显著增高；

3. 染色体：复杂核型、单体核型、-7、inv(3) 等；

4. 流式：如早前 T 淋巴细胞白血病；

5. 融合基因：如：MLL-AF4、MLL-AF6、TLS-ERG 等；

6. 基因突变：如 GATA2、FLT3-ITD 高频突变、RUNX1、ASXL1、TP53 等；

7. 治疗相关、继发性白血病、MDS：如之前患过实体瘤或其它血液肿瘤，化疗后数年又出现的白血病、MDS 等。

化疗效果差

1. 难治：经过 2 个标准化疗仍不能完全缓解；

2. 残留阳性：缓解后残留持续阳性或反复阳性；

3. 复发：停药后复发或治疗过程中复发的；

4. 不耐受：各种因素导致不耐受化疗的。

造血干细胞移植的过程是怎样的？

首先患者要接受预处理，预处理后将供者的造血干细胞通过静脉输注到患者体内，干细胞会自动找到适合生长的地方也就是骨髓，之后大约 2-3 周后干细胞就可以植活，大多数患者移植后 4 周左右血象基本恢复正常。而免疫功能的恢复则需要 1 年到 1 年半的时间，因此移植后患者需要在免疫功能低下期间注意饮食及环境卫生，预防感染。

造血干细胞移植前预处理的强度

预处理的经典方案是清髓性预处理（MAC），常用的方案有 BUCY 方案（白舒非用 3-4 天+环磷酰胺）或 TBICY 方案（全身照射+环磷酰胺）；用氟达拉滨替代环磷酰胺的方案就是减低强度的清髓性预处理（RIC）。当预处理强度减低到不输注造血干细胞可以恢复自身造血时就叫做非清髓性预处理，非清髓性预处理方案常用于再生障碍性贫血的移植。

造血干细胞移植的时机

Allo-HSCT 适用于所有药物难以治愈且威胁生命的血液肿瘤及造血或免疫缺陷性疾病，包括高危或微小残留病难以清除的白血病、难治/复发白血病、继发性白血病或治疗相关性白血病、高危 MDS、继发性 MDS、进展期慢性髓性白血病、高危或难治/复发的淋巴瘤、高危或难治/复发的多发性骨髓瘤、<40 岁的重型再生障碍性贫血或非重型再生障碍性贫血伴输血依赖者、家族性噬血细胞综合症或 EBV 相关的噬血细胞综合症以及其它遗传免疫缺陷症等。

需要移植的病例通常应在疾病达到完全缓解后的早期进行，因为此时肿瘤细胞对药物尚敏感，容易通过预处理进行有效的清除；患者脏器功能受损较轻，移植相关毒性的风险较低；减少反复化疗所致的感染风险；节省费用。

高危急性髓系白血病应在疾病缓解后尽早移植，过多的强化巩固治疗并不改善移植后的无病生存；难治/复发的急性淋巴细胞白血病经 CAR-T 缓解后桥接 allo-HSCT 可以显著提高长期无病生存率；进展期慢性髓性白血病（加速期、急变期）尽量通过治疗使疾病达到第二次慢性期时移植；MDS 移植前化疗与否移植结果相似，因此高危 MDS 一旦诊断应在进展为急性髓系白血病之前尽早移植。

目前的移植方案和策略已经削弱了绝大部分染色体及基因异常对 allo-HSCT 结果的影响。影响 allo-HSCT 生存的最主要因素是移植前的疾病状态，而非供者因素，在移植经验丰富的团队，同胞相合、非血缘、半相合移植的结果相似。

​

编辑： dxy_lfh6xyg3    来源：北京博仁医院