李肃：血液病患者并发耶氏肺孢子菌肺炎，这些特点值得重视

耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）是由耶氏肺孢子菌感染引起的容易危及生命的肺部真菌感染性疾病，好发于免疫力低下人群。血液病患者作为免疫力低下的人群也极易感染，那么血液病患者并发 PJP 感染具有哪些特点？2021 年 5 月 29 日，中华医学会第四次全国血液病感染学术会议暨第十届血液肿瘤两江论坛上，高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院的李肃医生通过对 22 例 PJP 感染病例的回顾，剖析了血液病患者并发 PJP 的特点。

耶氏肺孢子菌肺炎重在早诊早治

耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）是由耶氏肺孢子菌感染引起的容易危及生命的肺部真菌感染性疾病，死亡率高达 34%～62%。耶氏肺孢子菌肺炎主要常见于 HIV 感染的患者，但实际上还有近半数可见于非 HIV 感染的免疫力低下者，如器官移植尤其是异基因造血干细胞移植受者、肿瘤患者、自身免疫疾病患者、应用 CD20 抗体、BTK 药物等患者。复方新诺明预防策略可以降低 PJP 的发生率，但用药疗程不足和用药不耐受仍然导致 PJP 时有发生。早期诊断对降低 PJP 死亡率有重要作用，因此探索更灵敏的诊断方法和了解疾病的发病特点对早期诊断和后续治疗有重要意义。因此，高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院李肃医生对 22 例诊断耶氏肺孢子菌肺炎的血液病患者进行了回顾性分析，总结了疾病的发生特点。

PJP 有哪些特点？

研究根据患者临床症状、影像学表现，结合肺泡灌洗液（BALF）瑞姬氏染色镜检寻找耶氏肺孢子菌滋养体或包囊，宏基因二代测序技术（mNGS），以及血清和 BALF 的 (1-3)-β-D-葡聚糖（BDG）检测等进行综合诊断。

22 例患者中男性 13 例，女性 9 例，平均年龄 41.7（19-64）岁。异基因造血干细胞移植患者 14 例，自体移植和 CAR-T 细胞治疗 4 例，化疗患者 4 例。异基因造血干细胞移植和 CAR-T 细胞治疗是血液肿瘤患者发生 PJP 最常见的病因。异基因移植发生 PJP 的中位时间为 179.5 天，自体移植和 CAR-T 细胞治疗为 200 天，化疗为 90 天。总体来说，PJP 发病时间在 60～270 天的中位发病率为 75%～78.6%。

• 从临床症状表现来看，发热症状 21 例，胸闷气急 10 例，呼吸衰竭 6 例，无症状 1 例。91% 患者存在磨玻璃影等典型影像学改变，少部分患者表现为非典型的斑片状结节影等。

• 从检测方法来看，BALF 镜检阳性率为 72.7%，mNGS 检测阳性率高达 94.1%，BALF 与 mNGS 检测双阳性占 58.5%，另外灌洗液 BDG 阳性率高于血液。移植患者的 PJP 序列数显著高于非移植患者。

• 从细胞学特征来看，在 BALF 的细胞学特征方面，有核细胞数平均为 379.7/μl，76.2% 低于 500/μl，66.7% 淋巴细胞大于 15%，80% 中性粒细胞大于 3%。另外，77.3% 的患者 CD3+CD4+细胞数低于 200/μl。

• 从混合感染情况来看，72.7% 的 PJP 患者合并有其他下呼吸道病原体感染，其中病毒 13 株，细菌 7 株，曲霉 3 株，念珠菌 1 株，结核分枝杆菌 1 株。合并病毒感染者 12 例，其中 CMV 最为常见，另外还有 EBV、腺病毒、冠状病毒等检出。伴病毒感染患者 CD4 明显低于不伴病毒感染患者。随访 3 个月后治疗有效率达 81.8%，18.2% 的患者死于呼吸衰竭。

国际研究中 PJP 还有哪些特点？

团队检索查阅了 PJP 相关研究文献，研究显示 PJP 主要发病时间集中在 60～270 天，但有 1/4 患者可能发生迟发感染（＞270 天）。CAR-T 细胞治疗导致的免疫重建延迟与 PJP 感染存在相关性，CAR-T 治疗后虽然中性粒细胞能够在短期内得到恢复，但 T 细胞、B 细胞恢复约在治疗 1～2 年后，因而导致各种感染风险的增加。

在不同诊断方法方面，研究显示 BDG 对 PJP 存在一定诊断价值，检测敏感性高达 90%～95%，但检测特异性较差，曲霉菌、念珠菌等也可以导致 BDG 升高。PCR 检测也显示出了良好的特异性和敏感性。mNGS 检测在检测敏感性方面与 PCR 表现相当，但 mNGS 的优点是可以全面检测包括病毒、细菌、真菌等在内的更多的病原体。另外，BALF 的检测效率显著高于痰液。

目前 PJP 诊断策略主要采取 BALF 实施 PCR 检测联合镜检的方式，两者均为阳性的情况则可以确定诊断；PCR 强阳性、镜检阴性也可以明确诊断，而 PCR 弱阳性、镜检阴性则需要再次灌洗做镜检；如果分子检测阴性而镜检阳性，则需要寻找检测技术问题。镜检仍然是诊断金标准。

在预后方面，混合病毒、真菌感染是增加 PJP 死亡风险的主要危险因素。

总结

总的来说，通过对 22 例 PJP 患者的回顾以及相关研究的查阅发现，异基因造血干细胞移植与 CAR-T 细胞治疗导致的免疫重建延迟是引发 PJP 的主要原因，BALF-mNGS 检测可以弥补灌洗液镜检诊断敏感性低的问题。细胞免疫功能低下的患者更容易合并病毒感染，导致预后更差，临床应格外重视。

 

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编辑： 海往南    来源：上海闸新中西医结合医院