排异到底好不好？什么时候选择异体 CAR-T 治疗？吴彤主任这样说……

目前，造血干细胞移植已成为治愈多种血液系统疾病的常规治疗方法，挽救了越来越多血液病患者的生命。在造血干细胞移植中，移植供者怎么选最好？什么时候选择异体 CAR-T 治疗？CAR-T 桥接移植后出现排异怎么办……

近期，高博医学（血液病）北京研究中心·北京博仁医院携手公益组织「小白春天」开展健康树系列活动，在「造血干细胞移植适应证与时机」主题医患交流会中，北京博仁医院移植科吴彤主任为线上/线下的患者及家属朋友进行科普及答疑。

选择供者全相合是不是最好的？什么情况下选择亲属的，什么情况下选择非血缘的？

吴彤主任：这是很多患者非常关心的问题，有报道说半相合移植抗白血病作用比同胞相合移植要强、复发率更低，而有些研究显示不同供者来源的移植结果是相似的，包括复发率、移植相关死亡率和生存率，实际上这个问题还没有形成共识。目前国际上公认的供者选择顺序通常依次为同胞相合、非血缘、半相合。

供者选择是多参数的，配型只是其中一点。同胞相合、非血缘、半相合在有经验的团队其移植结果是相似。此外还要看供者的造血、免疫功能和遗传易感基因的情况，特别是家里有多个肿瘤患者或者孩子特别小时得白血病，可能受遗传易感因素影响更大。如果供者没有选好，移植后的合并症会比较多，移植结果也会较差。

通过基因检测能够筛选出更合适的供者，避免供者存在较多的、明确的、对疾病有影响的基因突变，以及较多的软件预测的、尚未报道的、对疾病可能存在影响的基因突变。我们还能够通过基因检测预判可能出现的合并症，从而在预处理及合并症预防方案的制定时予以充分考虑，尽量规避风险。

患者 T 淋母，化疗不缓解，CD7 CAR-T 缓解后移植。现在皮肤出现轻微潮红，是排异吗？典型吗？偶尔出现低热。

吴彤主任：这个患者属于轻度的皮肤排异反应。对于这种高危易复发的患者，保持轻度的排异对无病生存来说是好事，可以降低复发率。我们要利用异基因移植的移植物抗白血病/淋巴瘤效应，让轻度排异反应保持在可控范围内。

此患者排除了感染性发热，免疫反应有时候也会引起发热。在不影响患者正常生活的前提下，高危恶性疾病以不复发、无病生存为主要目的，出现轻微排异不必太过担心；如果追求各项指标都很好，那有可能需要应用较多的免疫抑制剂，这样会增加疾病复发的几率。

患者 B 急淋。请问主任做完 CAR-T 怎么评估是不是达到缓解？什么时候选择异体 CAR-T 治疗？

吴彤主任：CAR-T 治疗后早期一般要在输注 CAR-T 后 2 周、4 周时进行疗效评估，最好在达到残留阴性的缓解后桥接移植。

根据我们前期的数据，B 急淋采用 CD19 CAR-T 治疗后中位的复发时间为 60 多天，因此建议在 CAR-T 回输 4 到 6 周时桥接移植，这组患者移植后无病生存率能够达到 73%。如果移植后达到持续无病生存就不需要进行异体 CAR-T；如果移植后残留阳性或复发才需要进行异体 CAR-T 治疗。

B 急淋移植后复发，采用传统治疗的治愈率小于 20%，根据我们的数据 CAR-T 治疗一个疗程 85% 的患者能够达到残留阴性的完全缓解，远远高于传统治疗。如果缓解后患者再序贯第二种 CAR-T 做为巩固治疗，目前 2/3 的患者能够达到持续无病生存，其余 1/3 患者由于存在 TP53 突变等高危因素或多发髓外白血病或供者免疫功能不良等问题，需要通过二次移植争取治愈。

患者为淋巴瘤异体 CAR-T 加异体移植，目前是移植后 3 个多月。想问主任什么时候回家时间较好？短期回去是否可以？

吴彤主任：我们通常建议患者在移植后半年，且病情稳定时再回去。移植后半年内容易出现病毒激活、感染、排异反应等情况，需要密切监测。尤其是患者异体 CAR-T 加异体移植，当地医院可能不了解情况或者不具备监测条件，处理起来比较困难。

短期离开需要经过主治医生的评估。通常移植后前三个月需要每个月评估原发病；3 个月至 2 年每三个月评估原发病，有些特别容易复发的患者可能会增加随访频率，两年后每半年随访一次，持续到移植后 5 年，5 年不复发才叫治愈。随访非常重要，微小残留病阳性时没有症状，定期随访有利于及时发现并尽早处理，降低明显复发的几率。

移植后排异到底是好还是不好？排异太重不好，完全不排异也担心。

吴彤主任：异基因移植之所以比化疗复发率低、治愈率更高，正是因为具有移植物抗白血病/淋巴瘤效应，即供者淋巴细胞有持续抗肿瘤作用。

这个效应在不同的疾病强度不同，最强的是慢性粒细胞白血病，其次是急性髓性白血病，最弱的是急性淋巴细胞白血病。排异好还是不好，要看具体的疾病类型。另外医生与患者对排异的认识也有所不同，如果是轻度的排异，甚至能够将免疫抑制剂停掉，通常比需要用很多免疫抑制剂控制的重度排异结果要好。

患者高危 T 急淋，身体潮红三周，刚上了两粒甲氨蝶呤，体温 37.4℃ 左右，这种轻微的排异要不要抑制？后续进行什么治疗？

吴彤主任：干预不干预主要看排异对患者生活有没有影响。甲氨蝶呤既能抗肿瘤又能抗排异，而且用量比起化疗时小很多，对儿童每周一次 5 mg 口服，随时可以停药，目前来说是比较合适的治疗。

对于这位患者，后续不会给他做化疗，我们将根据基因突变的检测结果选择针对性的药物进行维持治疗，如靶向药物等，如果没有合适的靶向药可以选择常用的免疫调节剂等药物。维持治疗通常在移植 2 个月后开始进行，因为移植早期血象尚不稳定，容易病毒激活、发生排异反应等。

患者 T 急淋，治好后又继发急性髓性白血病，移植后第一次骨穿 MLL-AF10 基因 0.016%。这种情况有治好的例子吗？是否需要一直住院治疗？应该吃什么药呢？

吴彤主任：患者是继发于 T 急淋的第二肿瘤，这种一般化疗难以治愈。我们尽最大努力也未能使患者达到完全缓解，因此进行了挽救性移植。预处理前基因水平较高，经过移植后第一次检查 MLL-AF10 基因是 0.016%，需要更多时间和治疗手段来治疗，急性髓性白血病挽救性移植的无病生存率约为 40%。

应尽量将基因控制到 0 后再出院，之后门诊随访。患者可以用阿扎胞苷加维耐克拉的靶向药治疗；可以查一下有没有基因突变，用其它药物交替做维持治疗。患者这种继发性的第二肿瘤，说明染色体和基因特别不稳定，尽量不要使用传统的化疗药物。

作者简介

吴彤主任，高博医学（血液病）北京研究中心 · 北京博仁医院造血干细胞移植科主任，医疗院长。亚太骨髓移植学会学术委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长，女医师协会靶向专业委员会副主任委员。

毕业于北京医科大学（现北京大学医学部）医疗系。1986 年-2006 年在北京大学人民医院血液病研究所历任住院医、主治医、副主任医师，从事血液病的诊断与治疗，自 1987 年起主要的工作领域为造血干细胞移植。2006 年-2012 年在北京市道培医院任造血干细胞移植科主任。

2012 年-2015 年任河北燕达医院陆道培血液肿瘤中心副主任及造血干细胞移植科主任。2015 年-2017 年 4 月任河北燕达陆道培医院副院长及造血干细胞移植科主任。

2017 年 5 月起任北京博仁医院造血干细胞移植科主任及医疗副院长。1994 年在中国医学科学院病毒学研究所进修病毒诊断学。1996 年-2000 年在美国 NIH（国立健康研究院）心肺血液所做博士后，主要研究方向为造血干细胞基因治疗。

从事造血干细胞移植 30 余年，是国际知名的造血干细胞移植专家。有数千例移植经验，对移植方式的选择，重症移植物抗宿主病（GVHD）和感染的救治，难治/复发白血病的移植及移植后复发的防治，移植后的免疫治疗（针对白血病、病毒、真菌），老年白血病的移植，CART 缓解后序贯移植等均有独到的成功经验。发表论文 80 余篇，在国际会议上发言数十次。

为中华医学会血液学分会会员，美国血液学会会员，国际血液学会会员，亚太骨髓移植学会（APBMT）会员及学术委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常委及造血干细胞移植与细胞治疗学组副组长，女医师协会靶向专业委员会副主任委员，女医师协会血液专业委员会常委，中国医师协会整合医学分会整合血液病专业委员会委员。

任《中华血液学杂志》、《Hematology/OncologyandStemCellTherapy》及《Blood 中文版》编委。

曾荣获优秀教师奖，英语教学二等奖，中华医学科技进步二等奖，北京市科技进步一等奖，解放军总后勤部科技进步二等奖，APBMT 十佳论文奖及杰出发言奖。

（* 以上义诊咨询结果，由于提供的资料有限，不能作为指导治疗方案，也不可自行购药治疗。建议您联系主治医生，结合主任的意见，做下一步治疗的方案评估。）

编辑： dxy_lfh6xyg3    来源：北京博仁医院