儿童急性髓系白血病治疗路在何方？彭智勇医生科普诊治策略

2021 年 4 月 15 日-21 日是第 27 个全国肿瘤防治宣传周，围绕「健康中国健康家——关爱生命科学防癌」主题，高博医疗集团多位血液肿瘤领域权威专家携手海上名医、人民日报健康客户端、健康时报、良医汇、患者指南、淋巴瘤之家等合作伙伴推出「健康中国·博医同行」血液肿瘤科普系列直播和线上义诊活动。

义诊活动旨在向大众普及防癌控癌知识点，提升大众对癌症重视度，倡导营造良好的癌症防治家庭氛围，降低癌症带来的家庭负担和社会危害。

4 月 14 日，「健康中国·博医同行」血液肿瘤科普系列直播和线上义诊活动进行到了第三期，当天直播共吸引到 31.1 万+人次在线观看。高博医疗集团南方春富（儿童）血液病研究院李春富教授、彭智勇医生、刘华颖医生就儿童急性髓系白血病的诊治策略及婴儿白血病的治疗展开分享。

彭智勇医生详细讲解了儿童急性髓系白血病（AML）诊治策略并在线解答网友们的提问。

白血病是造血系统的恶性增殖性疾病，是严重威胁小儿生命和健康的疾病之一。儿童白血病是我国儿童发病率最高的恶性肿瘤。白血病分为急性白血病和慢性白血病两大类。其中，急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）。

儿童 AML 发病率占儿童急性白血病的 15%~20%。其中，年龄＜1 岁的婴儿发病率最高， 10 岁以后发病率随年龄增加而增加。儿童 AML 患者中，复发性 AML 高达 30%。

一、儿童 AML 分型诊断

为了给患者治疗方案的选择及预后判断提供的帮助，首先对 AML 进行分型。目前临床并行使用法美英（FAB）分型和世界卫生组织（WHO）分型。FAB 分型是基于细胞形态学（M0~M7），是最基本的诊断学依据。

WHO 分型是整合了细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子遗传学（Molecular）的新分型系统，简称 MICM 分型。

此外，2016 年 WHO 对 AML 分型更多强调了分子基因异常的重要性，其与治疗、预后息息相关。通过分子基因异常，不仅可以靶向药物治疗，还可以对危险度进行分级，把白血病分为低危、中危、高危，根据不同危险度分级采取不同的干预治疗，为了患者提供了更为精准的治疗。

二、儿童复发、难治性 AML 诊断标准

三、儿童 AML 治疗之路

过去 30 年来，随着生物技术发展、检测手段进步，治疗方式和药物都有所发展。目前，基于分子基因异常的分层分级治理策略、MRD 分层治疗、造血干细胞移植（HSCT）、生物靶向药物治疗、化疗、支持治疗，儿童 AML 的 5 年生存率已经从 20% 提高到 70%，长期无病生存率为 50%~60%。

下面详细介绍一下 AML 治疗模式和治疗方式。

（一）AML 治疗之路——治疗模式

1、诱导治疗：使疾病快速缓解并耐受巩固强化治疗。通常采取传统化疗方案，也可选择新型靶向药物联合治疗。

2、巩固治疗：清除微小残留，降低复发，改善生存。主要以大剂量 Ara-C 为基础，也可选择自体或异基因移植。

3、维持治疗：预防复发，改善生存。选择传统化疗、去甲基化药物、靶向药物和新型免疫治疗。

（二）AML 治疗之路——治疗方式

AML 治疗方式包括传统化疗、新型药物及靶向药物、细胞免疫治疗、造血干细胞移植。

1、传统化疗

传统化疗主要是大剂量阿糖胞苷、蒽环类药物等的联合应用，不同的医院可能采用不同化疗方案。目前，儿童 AML 传统化疗整体疗效并不理想，复发率高、无病生存情况差，3~10 年无病生存率 50% 左右，生存率不到 70%。而复发、难治性 AML 患儿 5 年生存率不到 40%。因此，寻找更加有效的治疗方式势在必行。

2、新药及靶向药物治疗

美国 FDA 目前已经批准了十几种新型药物，主要包括针对精准靶向特定基因突变（如 FLT3 突变、IDH1/2 突变、TP53 突变）的靶向药物，以及不针对特定基因突变的 BCL2 抑制剂（如维耐托克）。免疫治疗包括以 PD-1 为主的抗体药物、针对 CD33/CD123 靶点的抗体偶联药物以及 CAR-T 细胞疗法。

靶向药物很少作为单药进行诱导缓解治疗，一般用在化疗或移植后预防疾病的复发。临床实践中更多情况是联合治疗，与各种化疗方案、去甲基化药物联合使用，以达到提高诱导治疗的缓解率、延长生存、预防复发的目的。目前临床研究已经有数据表明吉妥珠单抗（GO）、索拉菲尼、维纳托克等药物在不同的治疗方案中取得了减少复发、改善生存的结果。

3、细胞免疫治疗

在全球范围内 AML 的 CAR-T 治疗的开展仍然比较少。目前，研究较多的靶点主要是 CLL1-CAR-T、CD123-CAR-T 和 CLL1-CD33 双靶点 CAR-T。

4、造血干细胞移植

「医生，我们家孩子是否要移植？」这是很多家长提出的问题。患儿是否能够采用造血干细胞移植的治疗方式，需要根据个体情况评估受益与风险。如果预期无病生存率至少能提高 10%，我们就建议移植。

有关研究显示，缓解后移植的疗效显著优于化疗，生存率更高，同时复发率能够得到良好的改善。南方春富（儿童）血液病研究院在儿童 AML 的移植治疗方面有大量的成功经验，治疗了 98 例髓系白血病患儿（包括 AML、JMML 等），目前总生存率达到 93.5%，无病生存率达到 86.6%，显著的提高了儿童 AML 患儿的生存，但是还需要进一步的随访观察。

四、总结

总体来说，儿童 AML 首先应进行 MICM 分型诊断，以分子遗传学为基础、针对不同的危险分层制定个体化的治疗策略。目前，儿童 AML 除传统化疗外，还能通过联合靶向治疗、免疫治疗等多种手段来提高生存率、降低复发率。

造血干细胞移植仍是儿童 AML 治疗的重要手段，尤其对于高危、复发、难治性 AML，移植前应尽量提高缓解程度。南方春富（儿童）血液病研究院通过造血干细胞移植治疗儿童 AML 取得了令人鼓舞的结果，患儿和家长应建立良好的治疗信心，与医生紧密配合战胜疾病。

五、在线答疑 Q＆A

儿童急性髓系白血病 M5 型必须移植吗？

彭智勇医生：从肿瘤分型来看，M5 型属于预后不良的类型，通常建议进行造血干细胞移植治疗。但具体是否适合移植，需要评估移植后的获益情况，还需要根据患者是否存在其他哪些影响预后的基因以及对化疗的反应和微小残留的情况，如果各项检查都提示预后较好，也可以不进行移植。

1 岁儿童急性髓系白血病 M4~M5 型能治愈吗？

彭智勇医生：1 岁儿童 AML 主要以 M4、M5 型为多见，大部分患儿是可以通过化疗及造血干细胞移植达到治愈的，但具体治愈率有个体差异，需要根据患者的具体情况判断。

我是急性髓系白血病 M2 患者，准备做异基因造血干细胞移植，真的不能生育了吗？有什么办法能够保护一下吗？

彭智勇医生：对于未进入青春期发育阶段的儿童，移植对生育的影响不大。如果是已经进入青春期发育阶段的儿童，移植和前期的化疗可能会对生育造成一定影响。男性患者可考虑冷冻精子，女性患者来可考虑冻存卵细胞。在药物及方案选择方面，环磷酰胺和放疗对生殖有一定影响，对于处于发育期的儿童，在这些选择方面需多加注意。

我的孩子确诊为急性髓系白血病，吃药后白细胞下降，但血小板降低了，有什么办法升血小板？

彭智勇医生：化疗引起的血小板低下不需要过于担心，化疗强度较大时容易造成骨髓抑制、血小板恢复时间慢，如果临床医生评估之后，需要促进血管恢复的患者，可以选择升血小板药物，比如血小板生成素（TPO）、白介素-11、艾曲波帕等。必要时候，可以直接通过输血治疗改善。

前不久家人确诊了急性髓系白血病，在确诊前 1 个月染了头发，请问是否跟接触染发剂有关？

彭智勇医生：染发是日常生活中常见的活动，但染发与患白血病的关系不大。患病与很多因素有关，内在因素如遗传易感基因异常等，外在因如辐射、放疗、接触有毒有害化学制剂等。有毒的染色剂、甲醛等属于能够导致白血病的危险因素，但短期的一次接触不会直接导致白血病的发生。

我的宝宝 2 个多月了，近来我察觉到她的脸上时常有红印，但会自动消失。带她去附近医院门诊做了一个骨髓穿刺细胞学检查，结果是小儿急性髓系白血病 M7。请问小儿急性髓系白血病 M7 能治吗？

彭智勇医生：首先，这种情况是能治的，治疗效果要看具体基因分型。在过去，M7 型的疗效可能稍差一些，但是随着新的治疗手段、新的药物的应用，M7 型急髓的治疗已经得到很大改善。南方春富（儿童）血液病研究院接诊的 M7 急性髓系白血病经过造血干细胞移植等治疗后，治疗效果非常不错。也有部分患者基因型预后较好，通过化疗就能够得到好的疗效，也可以不进行移植治疗。

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封面图来源：站酷海洛

编辑： dxy_lfh6xyg3    来源：高博医疗集团