超重、肥胖跟不孕不育之间不得不说的那点事（二）

上期重庆北部妇产医院医生说到超重/肥胖对育龄男女生育力的恶劣影响，那么问题就出现了，我们该如何应对呢？

那就是要进行孕前干预，以期改善妊娠结局，降低剖宫产率和减少产后体质量滞留。说这么多，其实两个字，减肥！

减肥，是个伤感的话题。减肥到底难不难？难！但我们就迎难而上，把问题拆解一下，科学减肥，相信也没有想象中那么难！

先设定一个小目标

首先，我们必须知道我们的目标是什么。

减肥只是一个空口号，没有一个清晰的目标，你也并不知道你面对的「敌人」到底是谁。

一项纳入了超 10 万名女性参与者的前瞻性队列研究显示，BMI 与排卵性不孕发生风险之间呈 U 型关联，BMI 过低（<20 kg/m2）或过高（>24 kg/m2）均增加不孕风险。而女性肥胖患者在 6 个月内减重≥5%～15%，月经不调、排卵障碍、多毛等可显著改善，同时可提高胰岛素敏感性及降低雄激素水平；男性患者可改善少弱精子症、提高性功能、改善糖脂代谢异常及降低雌激素水平。

如何进行减重呢？

超重/肥胖合并不孕不育患者的减重，首要通过生活方式干预，包括饮食控制、运动和认知-行为干预来实现——简单来说还是「管住嘴，迈开腿。」

其次通过药物、甚至手术来达到减重效果。

值得注意的是，多囊卵巢综合征（PCOS）患者是一类特殊的不孕者，其糖脂代谢紊乱的发生率高达 50%，能量摄入过量和膳食结构不当在 PCOS 发生发展中起重要作用，此类超重/肥胖者生活方式干预是减重的一线治疗方案。（预告一下，这个我们第三期讲）

饮食干预

管住嘴，吃得对，减肥事半功倍。一些传统的思想，比如汤很有营养要经常喝，这就是吃得不对。备孕无论自然怀孕还是试管，都不要天天炖汤喝，汤里胆固醇，脂肪，嘌呤都含量特别高，营养在肉里，不要以为天天喝汤就很补，血脂高了反而影响子宫血供，不利于怀孕。

科学干预饮食，首先，是量的控制。建议每日饮食能量在原基础上减少 500～700kcal，富含营养素的膳食结构可提高患者依从性，改善饮食习惯，减少代谢性疾病的危险因素。

对于膳食结构模式，推荐低能量平衡饮食、低碳水化合物饮食、低升糖指数（glycemic index，GI）饮食、低脂肪饮食、地中海饮食、阻止高血压的相关饮食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）等，均可减重并提高妊娠率。

饮食的供给可采用限能量代餐或间歇性饮食的方式，提高自己的依从性。部分患者在临床营养师或/和医生指导下可采用极低能量饮食，并补充维生素和微量元素。

1. 低能量平衡饮食：低能量平衡饮食对于延长寿命、延迟衰老相关疾病的发生具有明确的干预作用。美国营养与饮食学会（AND）在《成人体质量管理循证营养操作指南》（2014）中提出：只要能够达到能量限制的目标，就能有效减重或维持体质量，并且低能量平衡饮食更容易长期坚持。

目前低能量平衡饮食主要有 3 种类型——

①在目标摄入量基础上按一定比例递减（能量减少 10%～70%）；

②在目标摄入量基础上每日减少 500kcal 左右；

③每日供能 1000～1500kcal，即低能量饮食。

对超重者 6 个月低能量平衡饮食后，患者的胰岛素抵抗会有所改善，并降低体质量。对内脏脂肪面积≥100 cm2 的成人进行 12 周低能量平衡饮食（25kcal/kg）干预，能够有效降低体质量、脂肪组织含量、内脏脂肪面积等。

2. 低碳水化合物饮食：低碳水化合物高脂肪及适当蛋白质的饮食模式能显著改善血糖和血脂状态，有研究显示能够在短期内减重更多。低碳水化合物指碳水化合物占总能量 45% 以下。

3. 低 GI 饮食：增加膳食纤维类、全谷类面包、谷物及水果和蔬菜的摄入；低 GI 饮食可改善血糖和餐后胰岛素反应。

4. 低脂肪饮食：低能量摄入前提下的低脂肪饮食，脂肪摄入所产生的能量低于总能量的 30%，同时减少饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸的饮食；低脂肪饮食对血脂改善有益。

5. 地中海饮食：为富含全谷类、豆类、水果、蔬菜和坚果等植物性食物，橄榄油是膳食中脂肪的主要来源，适量摄入鱼类和禽类；地中海饮食模式对减重无额外的改善，但可以减少心血管代谢危险因素和代谢综合征的发生率。

6.DASH：DASH 饮食是一种为预防高血压而设计的长期健康饮食方式，它建议人们减少饮食中钠的摄入量，并且吃多种富含钾、钙、镁等帮助降血压的食物。DASH 膳食模式有助于超重/肥胖的 PCOS 患者改善血压状况，减少体质量和脂肪量。

运动干预

运动是减重治疗中不可或缺的一部分，可通过减少脂肪成分，增加肌肉含量，使机体保持健康的状态，能明显提高妊娠率、活产率、生育力。

大家可以根据自身健康状况及个人偏好，合理选择运动方式，运动量和强度应当逐步递增。

①有氧运动：建议超重或肥胖者每天累计达到 60～90 min 中等强度有氧运动（如快走、慢跑、健身操、游泳等），每周 5～7d

②抗阻运动：中等强度抗阻肌肉力量锻炼（如举哑铃、俯卧撑等）隔天进行，每次 10～20 min。有氧运动联合抗阻运动的治疗方案效果更好；同时减少静坐。

另外，根据个体体能情况制定个体化的体育活动方案，可以提高减重的效果。提倡增加体力活动与适当控制膳食总能量相结合，促进能量负平衡。

如希望在 1 个月内减重 4 kg，即每周计划减重 1 kg，则需要每日能量负平衡约 1100kcal，其中食物摄入中减少 550kcal；同时通过增加运动量消耗 550kcal，即每日需要增加中等强度体力活动 2 h，或低强度体力活动 3～4 h。

另外值得一提的是，运动不仅是对于备孕人群很重要，对准妈妈和试管助孕人群也是很重要的。

比如 IVF 患者移植后和保胎人群，不要每天躺在床上一点都不活动，这是误区。卧床或者久坐，盆腔是淤血状态，适当活动，有利于改善子宫动脉血供，不会影响胚胎着床，更不会让胚胎宝宝掉出来，比如每天散步（2000-3000 步），对保胎也是有利的。

认知行为干预

肥胖和不孕不育这两座大山，会给人带来强大的心理负担，所以我们主张要加强心理干预，帮助大家循序渐进地改善生活方式，建立自信。

比如积极寻求家庭成员及社交圈的鼓励和支持，必要时接受专业减重教育和指导。

行为干预使得传统的饮食控制或运动的建议更有效。

比如，医生和患者之间互动行为管理是提高患者依从性的关键。互动内容包括减重期间膳食、运动、心理、行为、体质量及腰臀围、减重监控指标、健康指标改善情况、减重感受、健康教育、减重期间的其他问题。互动形式涵盖面对面咨询、电话沟通、即时通信、通过专业体质量管理平台进行推送、记录（包括语音、视频）以及指导等。

医患互动行为管理应充分利用系统工具，体质量管理过程中专业人员需要借助生活方式管理工具（网络、APP 等平台）来保证干预措施的实施。

最后，我要说的是，减肥主要还是依靠大家自身的决心和行动力来达成目标，医生不主张轻易使用药物之类的方法帮助大家减肥，但是在特殊的情况下，我们是可以使用药物治疗的。

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封面图来源：站酷海洛

编辑： dxy_lfh6xyg3    来源：重庆北部妇产医院