甲状腺低——未分化癌

临床资料：

患者，男，54 岁，已婚，农民，汉族。因发现「发现颈部肿块 5 月」入院。

患者于 5 月前无明显诱因下出现颈部肿块，大小约 1*1.5 cm，伴间断发热，无疼痛，无体重下降，无咳嗽咳痰，无双眼外突，无胸闷气急，2016-01-27 东阳市人民医院颈部 MRI：左侧甲状腺肿大伴左侧颈部多发淋巴结肿大，首先考虑为炎性病变。甲状腺彩超：双侧甲状腺结节，右肝内稍高回声团。血管瘤待排，胆囊多发息肉。

颈部淋巴结彩超：正常甲状腺外上方混合型低回声团（炎性肿块，化脓？），伴周边多发淋巴结肿大。血 CRP：70.1 mg/L。考虑「甲状腺肿」予「阿莫西林舒巴坦钠及地塞米松针抗感染消肿对症治疗 3 天」，颈部肿块有好转。近 1 周来患者颈部肿块明显增大，大小约 4.0*5.0 cm，伴午后发热，38 度左右，无畏寒，可自退，无咳嗽咳痰，无双眼外突，2016-02-26 东阳市人民医院查鼻咽镜提示：鼻咽顶后壁表面光滑，囊肿？新生物？因病情无好转，2016-02-29 入住新 32 病区，行「甲状腺左叶肿块针吸」：低-未分化癌伴大片坏死 F201601115。查 CT 提示：甲状腺左叶及峡部占位灶，恶性肿瘤考虑，伴左颈、上纵隔、右侧锁骨上多发淋巴结转移。右上肺尖段支气管旁肿大淋巴结考虑。右上肺占位灶，请结合穿刺。右上肺少量陈旧性增殖灶。右肺胸膜下细小类结节影，建议复查 CT0437339。

入院查体：左侧甲状腺及峡部肿物，约 6*4 cm，质地硬，较固定。左颈部可及多发肿大淋巴结，和甲状腺肿块相粘连，质硬，界不清，无压痛。右侧锁骨上多发肿大淋巴结，气管向右侧偏斜。入院实验室检查未见明显异常。

影像学检查：

入院 B 超检查提示：甲状腺左叶见大小约 63 mm*40 mm 低回声团，边界欠清。左颈部见多枚低回声结节，较大的位于左上颈，大小约 40 mm*23 mm，内回声不均，边界欠清。（见图 1-2）

图 1-2 显示左侧巨大结节，恶性考虑，左侧颈部巨大淋巴结，转移性考虑。

CT 检查：甲状腺左叶及峡部占位灶，恶性肿瘤考虑，伴左颈、上纵隔、右侧锁骨上多发淋巴结转移。右上肺尖段支气管旁肿大淋巴结考虑。肺部未见明显异常结节。

图 3-4 甲状腺左叶及峡部多发占位灶，边界不清，增强后强化不均，较大者位于左叶，径约 4.8 cm，甲状腺包膜不光整，气管右移，甲状腺右叶未见明确占位灶。左颈、上纵隔及右侧锁骨上可见多发肿大淋巴结，部分呈融合状，部分可见液化坏死，肿大淋巴结部分区域包绕左颈血管。

使用 CT 数据行肿瘤及周围血管三维重建可见肿瘤范围巨大，从中上颈部直达上纵膈，且气管受压明显。

图 5-8 显示左侧颈部肿物范围广泛，同周围血管关系密切，切向右侧明显压迫气管。

细胞或病理学检查：

粗针穿刺检查显示：（甲状腺左叶穿刺）低－未分化癌伴坏死。（左中颈穿刺）浸润或转移性低－未分化癌。

图 9-10 左侧甲状腺及左侧中颈部淋巴结低未分化癌。

治疗经过：

经本院头颈肿瘤中心 MDT 讨论：患者甲状腺低-未分化癌，预后差，无明显手术适应症。但患者左侧甲状腺区域结节巨大，切出现明显气管受压征象，如肿瘤进一步进展，考虑患者首先出现致死原因可能为气管压迫引起窒息。患者颈前气管病变广泛，不适合行气管切开术，切入肿瘤可能性大。结合患者上述情况，首先建议患者行外科手术治疗。患者病变累计上纵膈，需行胸骨劈开术切除肿瘤可能，考虑手术效果差，遂不建议行胸骨劈开术，拟行颈部手术，切除左侧甲状腺腺叶，如有可能行完整切除手术，如胸部部分无法手术，姑息切除颈部手术可能，左侧颈部淋巴结较大，一并予以切除。患者预后较差，术后建议患者行放化疗。

排除手术禁忌症，并于 2016.03.16 全麻下行「甲状腺癌扩大根治术 (左侧)+纵隔淋巴节清扫术 (经颈部上纵膈淋巴结清扫)+甲状腺全切术 (右侧甲状腺叶切除术)」，术中肿瘤边界尚清，纵膈部分可经颈部手术切除。肿瘤累及范围广，且未分化癌预后差，手术为姑息性，术中肉眼切净肿瘤。

术后病理：（左）甲状腺低－未分化癌（瘤体 14×7×5 cm）伴大片坏死，累犯被膜外纤维、脂肪及横纹肌组织，可见脉管瘤栓，转移或浸润至（右）甲状腺组织及（左颈清）6/30 只、（胸骨上）3/3 只、（上纵隔）3/6 只淋巴结及部分结周纤维、脂肪组织，并伴（胸骨上、上纵隔）纤维、脂肪组织内多枚癌结节形成。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：CK(少量+)、EMA(-)、TG(部分+)、PAX-8(部分+)、TTF1(+)、CD5(-)、CD117\c-kit(-)、Sy(部分+)、CHG-A\CgA(-)、CD56(+)、Ki-67(+,70%)、Gal-3\Galectin-3(-)。

图 11-12 视野满布低-未分化癌，肿瘤无边界，甲状腺结构消失。

术后复查 CT

图 13-14 颈部肿物消失为术后改变，纵膈淋巴结仍然存在且较前有增大。

患者恢复尚可后入化疗科行姑息性化疗，等待下一步复查结果。

讨论：

甲状腺未分化癌是甲状腺癌中最少见的一种病理类型。美国 1985 年至 1995 年十年间的 53856 例甲状腺癌中，甲状腺乳头状癌占约 80%，滤泡状癌占 11%，髓样癌占 3%，未分化癌占 2%。其他报道报道了甲状腺未分化癌占甲状腺癌总数的 5% 至 10%。虽然临床较少见，但它是一种高度恶性的肿瘤。甲状腺未分化癌多见于老年男性。1978 年 lahey 报道了 124 例未分化癌，平均年龄为 63 岁;Hadar 报道约 90% 以上的甲状腺未分化癌病人的年纪大于 50 岁。

近年来未分化癌的发病率在全世界范围内是逐渐下降的，这可能跟以下几方面有关:(l) 一部分的小细胞甲状腺未分化癌现在被划分到淋巴瘤或是低分化髓样癌的范畴;(2) 一部分原来归为未分化癌变体的岛癌现在被免去;(3) 碘盐的普及使得甲状腺滤泡状癌的发病率降低了，而由甲状腺滤泡状癌转变而来的未分化癌自然减少了;(4) 甲状腺分化癌的早期诊断及早期治疗使通过经分化癌转变的未分化癌的病例减少。

甲状腺未分化癌是一种高度恶性的癌肿，病程短、发展快，有报道本病 6 个月致死率 68.4%，1 个月致死率 80.7%。日本和挪威的报道也有相同的生存率。本病主要表现为颈前区肿块，质硬固定，边界不清，常伴有吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、颈前区疼痛等症状，两颈常伴肿大淋巴结，血道转移亦较常见。约 25% 到 66% 的病人在就诊时已出现远处转移，其中肺转移最常见，其次为骨、脑、皮肤、肝等。

根据现行国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症协会（AJCC）2010 年第七次修订的 TNM 分期标准，所有病例一经确诊，均属 IV 期。其中肿瘤局限于腺体内并可行根治性切除为 IVa 期; 肿瘤超出腺体不能行根治性切除为 IVb 期; 伴有远处转移者为 IVc 期。大多数甲状腺未分化癌首次就诊时就已经失去了激进治疗的机会。Kebebew 等最近报道的一个多达 516 例的临床分析表明，仅有 8% 的患者肿瘤局限于腺体内，38% 的患者肿瘤有腺体外侵犯或颈部淋巴结转移，43% 的患者存在远处转移。

甲状腺未分化癌在国外通常是经过粗针穿刺活检诊断，在国内大多时经过术中冰冻或术后病理证实的。未分化癌的组织学特点包括巨细胞、梭形细胞、和鳞片状细胞，而且这些细胞常常共存。局部的坏死和出血是很常见的，分裂相也是很常见的。本病的癌细胞来源于滤泡细胞，病理组织学类型有巨细胞、梭形细胞、多核细胞、透明细胞、多形细胞、圆形细胞等。以巨细胞及梭形细胞占大多数。部分未分化癌可由分化型甲状腺癌 (多为滤泡状癌) 转化而来或在同一肿瘤中同时有分化型和未分化型存在，这时即将患者划入未分化癌行列。由于岛状甲状腺癌、淋巴瘤和滤泡状甲状腺癌有时易与 ATC 混淆，所以近年来加用免疫组织化学确诊。细胞角蛋白 (Cytokeratin) 是最有用的上皮细胞标志物，在 40%-100% 的肿瘤细胞中表达。其他标志包括上皮膜细胞抗体和癌胚抗原，其他有助于诊断的免疫组织学标志包括弹性蛋白、a1 糜蛋白酶和结合蛋白。

本病目前尚无有效治疗方法，临床上多采用手术联合放化疗的治疗模式。2007 年 NCCN 指南认为 ATC 一旦确诊，应评估手术可切除性。术前头、颈部、胸部、腹部、盆腔等部位的 CT 增强扫描是有必要的，可以充分评估患者病情。

对于那些肿块比较局限的，术前评估可以被完全切除可能的病人应该接受相应的外科手术治疗，一般是做全甲状腺切除或是甲状腺次全切除术，术后再辅以相应的放化疗。如果肿瘤已经侵犯出甲状腺或者是有淋巴结转移，这种病人姑息性手术是可以考虑的，虽然没有临床研究证实能延长患者的生存期。而对于那些就诊时已经存在远处转移的病人，手术是没有必要的，除非这些病人出现气道阻塞而施行气管造口术。本例属于左侧甲状腺肿瘤巨大，纵隔淋巴结转移，颈部淋巴结转移，根治性手术可能性小，但患者出现气管受压，气管切开术通路需通过肿瘤主体。因甲状腺肿瘤周围边界尚清，遂行姑息性外科手术治疗，切除左侧甲状腺肿瘤，缓解呼吸困难，为后续放疗及化疗做准备。

外放疗能较好地控制甲状腺未分化癌的局部病灶，改善因为局部病灶引起的窒息等症状。大部分甲状腺未分化癌病人死于局部病灶引起的症状，即使是存在远处转移的情况下，如果能有效控制局部病灶，那么患者的生存期也是能改善。Kobayashi 和他的同事对他们所治疗过接受术前新辅助放疗的甲状腺未分化癌病人进行回顾性分析，发现术前接受 46 Gy 剂量的外放射照射效果最好。化疗可延长部分患者的生存时间，但整体而言对改善本病的预后作用不是太大。

甲状腺未分化癌恶性程度极高，患者常于就诊时即已侵犯食管、气管等颈部器官或是远处转移。对于比较局限的甲状腺未分化癌病人，外科手术可以获得较好的效果。对于就诊时已出现腺外器官或远处转移的病人，在外科手术的同时还需辅助化疗、放射治疗综合治疗等。

编辑： 方方    来源：丁香园