病例 2：慢性肾功能不全（尿毒症期）

姓名：***

性别：女

年龄：40 岁

住院号：717051165

入院时间：2017 年 07 月 19 日

出院时间：2017 年 08 月 01 日

住院天数：13 天

入院诊断：

1、慢性肾功能不全（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血；

2、尿毒症心肌病、心界扩大、心功能 III 级；

3、腹腔积液、右侧胸腔积液；

4、右侧锁骨下静脉长期置管术后；

5、癫痫。

入院情况：

患者为女性，40 岁，维持性血透 4 年余，胸闷气促腹胀 2 月余。4 年前无明显诱因出现下肢无力，恶心、尿量明显减少，就诊于双峰县人民医院，查血肌酐大于 500μmol/L，转至中南大学湘雅医院门诊，诊断为慢性肾功能不全（肾衰竭期），予以口服辅助排毒药物（具体不详）；1 周后患者感恶心、乏力加重、并食欲减退、胸闷气促、头晕头痛，就诊于双峰县人民医院，诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性贫血 肾性高血压，行右侧锁骨下静脉长期置管术，在门诊进行规律血液透析，一周两次，并给予口服苯磺酸左旋氨氯地平片一日 2.5 mg 降压，注射促红素纠正贫血等治疗，上述症状缓解，小便每日 50 ml。后未规律监测血压、血常规、肝肾功能，2 月前出现再次胸闷、气促，稍有活动即加重、腹胀、头晕头痛加重，全身瘙痒，无尿，夜间不能平卧，偶有咳嗽咳痰，无痰中带血，无张口抬肩，无喉中鸣叫，无发热；患者自起病以来，精神食欲差，睡眠差，大便正常。发现「癫痫」病史 26 年（一直服药）。查体：BP:220/110 mmhg 。患者发育正常，营养不良，消瘦，神志清楚，体查合作，自动体位。全身皮肤粗糙发黑，呼吸有氨味，咽不红，双扁桃体不大。右中下肺语颤减弱，叩诊右肩胛线 7 肋以下肺部实音，左肺呼吸音粗，右中下肺呼吸音低，心率 73 次/分，心律不齐，心界扩大，未闻及明显杂音，腹部隆起，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），双肾区无叩痛；四肢脊柱无畸形，活动自如，双下肢中度浮肿；辅助资料：双峰县人民医院（2017.6.13）：血常规：白细胞计数 5.96*109/L、血红蛋白 82 g/L、血小板计数 116*109/L；肾功能：尿素氮 12.08 mmol/L，肌酐：534μmol/L，尿酸：350μmol/L；腹部超声示：双肾萎缩声像 双肾实质病变 右肾囊肿 腹腔积液 肝脏声像改变及肝静脉稍宽考虑：肝淤血可能 胆囊壁水肿 右侧胸腔积液 建议复查。

住院经过：

入院后检查结果回报：血常规：白细胞计数 5.8*109/L、血红蛋白 89 g/L、血小板计数 133*109/L；便常规正常；肾功能：尿素氮 11.89 mmol/L，肌酐：383.9μmol/L，尿酸：323.7μmol/L；肝功能：碱性磷酸酶 121.6 U/L，r-谷氨酰胺转移酶 152.6U/L，总蛋白 64.6 g/L；血脂：高密度蛋白胆固醇 0.91 g/L；血磷、血镁、血糖、电解质、输血前四项、凝血常规均正常；甲状旁腺激素测定 534.4pg/ml； 心电图：窦性心律，左房肥大；胸部正侧位+腹部平片示：1. 右侧中下肺外高内低实变致密影，右侧胸腔积液（中量）？右侧中下肺野实变？请结合临床，建议 B 超或 CT 进一步检查确诊；2. 右侧肺门影增大，肺门血管影重叠所致？其他？请结合临床，建议 CT 进一步检查除外占位性病变；3. 双肺类圆形高密度结节影，考虑为乳头影，请结合临床；4. 心影增大，请结合临床，建议心脏彩超进一步检查；5. 中下腹部部分肠管积气聚集及肠内容物，请结合临床，必要时复查。腹部超声示：1. 肝回声增粗增强、胆囊双边影：请结合临床 2. 双肾肾实质弥漫性病变、双肾萎缩 3. 双肾囊肿 4. 胸腔、腹腔积液：建议进一步检查。7 月 25 日外院 CT 示：1. 右侧胸腔大量积液并右下肺压缩性肺不张。2. 腹水 3. 肝实质密度稍高：轻度肝硬化？治疗上继续维持性血液透析治疗，下调干体重，加大透析超滤，并在局麻下行右侧胸腔穿刺术抽液 2 次，硝普钠减轻心脏负荷控制心衰，硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片、盐酸哌唑嗪片及珍菊降压片降压，左乙拉西坦片针对癫痫治疗，促红细胞生成素、叶酸片纠正贫血，复方丹参滴丸及单硝酸异山梨酯片保护心功能，甘草酸二胺胶囊保护肝功能；7 月 29 日查血常规：白细胞计数 5.6*109/L、血红蛋白 99 g/L、血小板计数 154*109/L；；肾功能：尿素氮 12.58 mmol/L，肌酐：395μmol/L，尿酸：361.1μmol/L；肝功能：碱性磷酸酶 127.2 U/L，r-谷氨酰胺转移酶 141U/L，总蛋白 61.6 g/L；胸片正侧位示：右侧胸腔积液较前减少；患者病情较前好转。

出院情况：

患者无发热、头晕、头痛等不适症状，精神、食纳及睡眠可。查体：BP140/88 mmhg，神志清楚，查体合作，自动体位；眼睑及颜面部无明显浮肿，咽部不红，扁桃体不大，气管居中，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，两肺未闻及干性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，触之无震颤，心界向左扩大，心音有力，律齐，未闻及心脏杂音，腹部平坦，无明显压痛，肝脾未触及，肠鸣音可，脊柱无畸形，活动自如，双下肢轻度浮肿。

出院诊断：

1、慢性肾功能不全（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血；

2、尿毒症心肌病、心界扩大、心功能 III 级；

3、腹腔积液、右侧胸腔积液；

4、右侧锁骨下静脉长期置管术后；

5、癫痫。

出院医嘱：

1、继续维持性血液透析治疗、缓慢下调干体重，注意监测血压，避免劳累、受凉及感染；

2、出院后口服药物：

苯磺酸左旋氨氯地平片：2.5 mg（1 片），口服，2 次/日；

盐酸贝那普利片：10 mg（2 片），口服，1 次/早；

盐酸哌唑嗪片：口服，早 3 mg（3 片），中 3 mg（3 片），晚 4 mg（4 片）；

珍菊降压片：2 片，口服，3 次/日；

复方丹参滴丸：10 丸，舌下含服，3 次/日；

单硝酸异山梨脂片：20 mg（1 片），口服，2 次/日；

左乙拉西坦片：0.5 g（1 片），口服，1 次/日；

叶酸片：0.8 mg（2 片），口服，2 次/日；

甘草酸二胺胶囊：150 mg（3 粒），口服，3 次/日；

3、禁用一切肾毒性药物；每月复查血常规、肝肾功能、电解质；

4、2 周后复查胸部正侧位片，1 月后腹部超声，不适随诊。

医师签名：文铸江/刘海威