病例 2:慢性肾功能不全(尿毒症期)

   2017-10-17
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出院记录

姓名:***

性别:

年龄:40 岁

住院号:717051165

入院时间:2017 年 07 月 19 日

出院时间:2017 年 08 月 01 日

住院天数:13 天

入院诊断:

1、慢性肾功能不全(尿毒症期)、肾性高血压、肾性贫血;

2、尿毒症心肌病、心界扩大、心功能 III 级;

3、腹腔积液、右侧胸腔积液;

4、右侧锁骨下静脉长期置管术后;

5、癫痫。

入院情况:

患者为女性,40 岁,维持性血透 4 年余,胸闷气促腹胀 2 月余。4 年前无明显诱因出现下肢无力,恶心、尿量明显减少,就诊于双峰县人民医院,查血肌酐大于 500μmol/L,转至中南大学湘雅医院门诊,诊断为慢性肾功能不全(肾衰竭期),予以口服辅助排毒药物(具体不详);1 周后患者感恶心、乏力加重、并食欲减退、胸闷气促、头晕头痛,就诊于双峰县人民医院,诊断为慢性肾功能不全(尿毒症期)肾性贫血 肾性高血压,行右侧锁骨下静脉长期置管术,在门诊进行规律血液透析,一周两次,并给予口服苯磺酸左旋氨氯地平片一日 2.5 mg 降压,注射促红素纠正贫血等治疗,上述症状缓解,小便每日 50 ml。后未规律监测血压、血常规、肝肾功能,2 月前出现再次胸闷、气促,稍有活动即加重、腹胀、头晕头痛加重,全身瘙痒,无尿,夜间不能平卧,偶有咳嗽咳痰,无痰中带血,无张口抬肩,无喉中鸣叫,无发热;患者自起病以来,精神食欲差,睡眠差,大便正常。发现「癫痫」病史 26 年(一直服药)。查体:BP:220/110 mmhg 。患者发育正常,营养不良,消瘦,神志清楚,体查合作,自动体位。全身皮肤粗糙发黑,呼吸有氨味,咽不红,双扁桃体不大。右中下肺语颤减弱,叩诊右肩胛线 7 肋以下肺部实音,左肺呼吸音粗,右中下肺呼吸音低,心率 73 次/分,心律不齐,心界扩大,未闻及明显杂音,腹部隆起,无压痛、反跳痛,移动性浊音(+),双肾区无叩痛;四肢脊柱无畸形,活动自如,双下肢中度浮肿;辅助资料:双峰县人民医院(2017.6.13):血常规:白细胞计数 5.96*109/L、血红蛋白 82 g/L、血小板计数 116*109/L;肾功能:尿素氮 12.08 mmol/L,肌酐:534μmol/L,尿酸:350μmol/L;腹部超声示:双肾萎缩声像 双肾实质病变 右肾囊肿 腹腔积液 肝脏声像改变及肝静脉稍宽考虑:肝淤血可能 胆囊壁水肿 右侧胸腔积液 建议复查。

住院经过:

入院后检查结果回报:血常规:白细胞计数 5.8*109/L、血红蛋白 89 g/L、血小板计数 133*109/L;便常规正常;肾功能:尿素氮 11.89 mmol/L,肌酐:383.9μmol/L,尿酸:323.7μmol/L;肝功能:碱性磷酸酶 121.6 U/L,r-谷氨酰胺转移酶 152.6U/L,总蛋白 64.6 g/L;血脂:高密度蛋白胆固醇 0.91 g/L;血磷、血镁、血糖、电解质、输血前四项、凝血常规均正常;甲状旁腺激素测定 534.4pg/ml; 心电图:窦性心律,左房肥大;胸部正侧位+腹部平片示:1. 右侧中下肺外高内低实变致密影,右侧胸腔积液(中量)?右侧中下肺野实变?请结合临床,建议 B 超或 CT 进一步检查确诊;2. 右侧肺门影增大,肺门血管影重叠所致?其他?请结合临床,建议 CT 进一步检查除外占位性病变;3. 双肺类圆形高密度结节影,考虑为乳头影,请结合临床;4. 心影增大,请结合临床,建议心脏彩超进一步检查;5. 中下腹部部分肠管积气聚集及肠内容物,请结合临床,必要时复查。腹部超声示:1. 肝回声增粗增强、胆囊双边影:请结合临床 2. 双肾肾实质弥漫性病变、双肾萎缩 3. 双肾囊肿 4. 胸腔、腹腔积液:建议进一步检查。7 月 25 日外院 CT 示:1. 右侧胸腔大量积液并右下肺压缩性肺不张。2. 腹水 3. 肝实质密度稍高:轻度肝硬化?治疗上继续维持性血液透析治疗,下调干体重,加大透析超滤,并在局麻下行右侧胸腔穿刺术抽液 2 次,硝普钠减轻心脏负荷控制心衰,硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片、盐酸哌唑嗪片及珍菊降压片降压,左乙拉西坦片针对癫痫治疗,促红细胞生成素、叶酸片纠正贫血,复方丹参滴丸及单硝酸异山梨酯片保护心功能,甘草酸二胺胶囊保护肝功能;7 月 29 日查血常规:白细胞计数 5.6*109/L、血红蛋白 99 g/L、血小板计数 154*109/L;;肾功能:尿素氮 12.58 mmol/L,肌酐:395μmol/L,尿酸:361.1μmol/L;肝功能:碱性磷酸酶 127.2 U/L,r-谷氨酰胺转移酶 141U/L,总蛋白 61.6 g/L;胸片正侧位示:右侧胸腔积液较前减少;患者病情较前好转。

出院情况:

患者无发热、头晕、头痛等不适症状,精神、食纳及睡眠可。查体:BP140/88 mmhg,神志清楚,查体合作,自动体位;眼睑及颜面部无明显浮肿,咽部不红,扁桃体不大,气管居中,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,两肺未闻及干性啰音及哮鸣音,心前区无隆起,触之无震颤,心界向左扩大,心音有力,律齐,未闻及心脏杂音,腹部平坦,无明显压痛,肝脾未触及,肠鸣音可,脊柱无畸形,活动自如,双下肢轻度浮肿。

出院诊断:

1、慢性肾功能不全(尿毒症期)、肾性高血压、肾性贫血;

2、尿毒症心肌病、心界扩大、心功能 III 级;

3、腹腔积液、右侧胸腔积液;

4、右侧锁骨下静脉长期置管术后;

5、癫痫。

出院医嘱:

1、继续维持性血液透析治疗、缓慢下调干体重,注意监测血压,避免劳累、受凉及感染;

2、出院后口服药物:

苯磺酸左旋氨氯地平片:2.5 mg(1 片),口服,2 次/日;

盐酸贝那普利片:10 mg(2 片),口服,1 次/早;

盐酸哌唑嗪片:口服,早 3 mg(3 片),中 3 mg(3 片),晚 4 mg(4 片);

珍菊降压片:2 片,口服,3 次/日;

复方丹参滴丸:10 丸,舌下含服,3 次/日;

单硝酸异山梨脂片:20 mg(1 片),口服,2 次/日;

左乙拉西坦片:0.5 g(1 片),口服,1 次/日;

叶酸片:0.8 mg(2 片),口服,2 次/日;

甘草酸二胺胶囊:150 mg(3 粒),口服,3 次/日;

3、禁用一切肾毒性药物;每月复查血常规、肝肾功能、电解质;

4、2 周后复查胸部正侧位片,1 月后腹部超声,不适随诊。




医师签名:文铸江/刘海威


编辑: zhuq    来源:丁香园

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