苏晞：左心耳封堵中国进展与焦点话题
心房颤动（简称房颤）是常见的快速心率失常，其主要危害是形成血栓引起缺血性卒中。临床中 90% 的血栓来源于左心耳，因此左心耳封堵术（LAAC）可成为预防房颤患者血栓栓塞事件发生的非药物治疗方法。
在今年举行的相关学术会议上，来自武汉亚洲心脏病医院的苏晞教授就左心耳封堵中国进展与焦点话题发表了精彩演讲。
中国房颤与卒中现状
全球大约有 3,350 万房颤患者，我国房颤发病率 0.8%，房颤患者有 800-1000 万，流行病学调查结果显示，2050 年的增速中国仍居世界前三。
随着年龄的增长，房颤发病率升高：年增长率在 10% 以上，男性患病概率高于女性，不同人种差异也不同。与各国相比，我国抗凝治疗率偏低，且引发的卒中、系统性栓塞比例较高。
目前国内大数据统计抗凝预防并没有因为 CHADS2 评分升高而提升，抗凝比例/意愿随着年龄的升高而逐渐降低。2018 JACC 连续发文，聚焦左心耳封堵和房颤卒中预防，强调新技术多样性演化使左心耳介入治疗对于房颤引起的卒中预防具有积极意义。
2018 年我国左心耳封堵植入超过 4000 例，开展中心超过 200 家，至少 3 个新封堵器品牌进入临床研发，至今已有多种封堵器进入临床试验造福房颤患者。
LAAC 手术策略总则
在中国已形成系统的、规范的 LAAC 手术策略总则：
①熟悉结构——熟悉左心耳解剖结构；
②分析结果——分析左心耳影像学测量结果；
③选择器械——选择熟悉的封堵器械；
④制定策略——根据结构特点选择封堵策略；⑤减少并发症——预防卒中的措施，尽量减少并发症。
LAAC 术式策略变化——「一站式」介入治疗& 极简式心耳封堵
「一站式」治疗理念最先是由欧美专家提出并实施，指的是房颤患者行导管射频消融或冷冻球囊消融联合 LAAC。目前中国专家在这方面掌握的临床数据、研究和经验也很丰富，封堵+消融带来的获益是临床医师和患者关心的重要问题。
极简式心耳封堵（Minimalist Appendage Closure, MAC）是一种优化的手术方案，患者采用局部麻醉或监测的麻醉护理，无需经食道超声心动图（TEE）引导下进行治疗。
苏晞教授表示，现阶段无论是「一站式」治疗还是 MAC，已有单中心、小样本的研究证实其安全性和有效性，但在临床中的有效推进仍需进一步的多中心研究数据的证实和支持。
LAAC 术式技巧变化
临床医师可根据左心耳结构特征和对器械的了解程度选择合适的封堵器。
苏晞教授提到，LAA 的解剖结构会影响封堵策略和结果，主要有以下几点经验：
①根据形态、开口直径选择封堵器类型；
②根据开口位置选择穿刺点位置；
③体部位置和方向决定鞘管种类与操作；
④工作轴向和 LAA 同轴性可提高手术成功率。
穿刺点、鞘管和左心耳开口位置，三者决定同轴性，临床中一般可调整的是穿刺点位置（图 1）。
图 1. LAAC 中左心耳开口、鞘管和穿刺点位置
术中根据左心耳开口位置选择穿刺点可参考以下几点：极高开口选择偏前位穿刺，高位开口选择偏中或后位穿刺，中位开口选择后位穿刺，低位开口选择极后位穿刺（图 2）。
图 2. 根据左心耳开口位置选择穿刺点
封堵器释放后，术中还可通过「全回收」、「半回收」和「微回收」的方法来调整同轴性。「全回收」调整需要更换或重新释放，「半回收」调整需要进行轴向调整（图 3）。
「微回收」指的是封堵器位置的细微调整，左手握住「Y」阀，固定位置；右手四指握住控制杆，右手拇指顶住「Y」阀末端，再缓慢用力拉。「微回收」不仅具有较高的安全性，还有以下几点优势：①封堵伞部分释放，调整位置可以更加精确；②可以进行多次微回收调整位置；③避免半回收导致封堵伞整体移位；④微回收已使倒刺离开房耳壁组织，不会损伤到房耳组织。
图 3. 封堵器「半回收」轴向调整
总 结
苏晞教授在最后总结时谈到，目前 LAAC 中国研究的热点问题包括：（1）LAAC 需要更多中国真实世界的数据；（2）「一站式」介入治疗的研究结果；（3）简化术式对手术安全性的影响；（4）封堵设备的不断创新。
