左束支起搏——价廉、高效的心衰治疗利器
11 月 25 日，一位 86 岁的高龄患者在亲属的搀扶下蹒跚地走进潍坊市人民医院心内二科病房。患者有明显的胸闷憋气，夜间已经难以平卧入睡。心电图检查显示左束支传导阻滞，QRS 波群宽度 165ms。心脏彩超检查显示左心室内径明显扩大（76 mm），射血分数低下（23%）。BNP 化验检查（反映心衰的指标）显示 1494pg/ml（正常 0～80pg/ml）。科主任邵静波带领团队认真讨论病情，认为患者存在双心室不同步、二尖瓣中量反流等症状，除必须的药物治疗外，器械治疗是使患者双心室工作恢复同步化的唯一途径。鉴于患者高龄、心脏功能很差，传统的心脏再同步化治疗（CRT）手术步骤复杂，费时较长，患者难以承受，科室决定由副主任医师牟延光主刀，为其实施左束支起搏术。
术前术后心电图及 X 影像
手术过程
11 月 27 日，在心内二科导管室，术者在电生理仪标测下借助专用鞘管熟练地寻找到希氏束电位，将 3830-69 cm 的导线继续前推 1.5 cm，准确旋入室间隔，心室起搏 QRS 波群立刻变窄。患者永远告别了伴随他几十年的左束支传导阻滞，接下来植入心房螺旋电极。整个手术历时 1 小时 20 分钟，患者于次日下床活动，住院 3 天出院。
左束支起搏的优势
★与普通右心室心尖部或间隔部起搏相比：左束支起搏 QRS 波群窄，双室同步性更好，可保护心脏功能。
★与希氏束起搏相比：希氏束起搏准确定位困难，感知功能欠佳，术后不能开启阈值管理功能，有阈值升高及希氏束远端阻滞而使起搏失效的顾虑。左束支起搏参数理想，阈值低、感知好，稳定性好，不易脱位，术后可以正常开启阈值管理功能，安全性高，不受房室阻滞位置随年龄增长而下移的影响。
★与心脏再同步化治疗（CRT）相比：CRT 又称三腔起搏器，其价格昂贵，手术时间长且受限于靶静脉的解剖，存在一定的失败率。术后尽管 QRS 波群变窄，但左室起搏位于心外膜面，心室整体的除极方向也异常，相当一部分患者对 CRT 无应答。左束支起搏导线少、费用低、手术时间短，心室起搏位于心内膜面，心脏除极方向与正常大致相同，临床性价比更高。对不能承担 CRT 高额手术费、CRT 失败和（或）无反应的患者，左束支起搏是绝佳的选择。
宽 QRS 波群（尤其是左束支传导阻滞）的心衰患者，通过器械治疗，恢复双心室同步性，这是心衰治疗的里程碑。左束支起搏最大化地模拟了生理性起搏路径，手术简化，疗效优越，甚至有可能完全替代 CRT。
（心内二科 李树新）
