循证医学在高龄老人急性胆道感染治疗中的应用
王坚，周玉坤，郝立校，陈晓军，
张大治，刘存管，吴健健，钟轩凡
摘要
目的：探讨 80 岁以上高龄老年患者急性胆道感染的优化治疗。方法：回顾性分析我院 2005 年 1 月～2014 年 10 月近 10 年间收治的 112 例高龄老人急性胆道感染综合治疗的临床资料。结果：112 例患者中有 96 例先期实施各种早期引流的微创治疗方式，84 例最终施行腹腔镜及开腹手术治疗，治愈 82 例（73.21%），好转 28 例（25%），死亡 2 例（1.79%）。结论：高龄老人患急性胆道感染后的病情进展快，手术风险高，术后并发症多。应用循证医学理念，采用有针对性的个体化治疗是防止并发症、降低术中、术后死亡率的有效方式。
关键词： 循证医学；高龄老人；急性胆道感染
The application of evidence-based medicine on acute biliary duct infection treatment of elderly patients WANG Jian, ZHOU Yu-kun, HAO Li-xiao, et al. Department of Hepatobiliary Surgery,the 455th Hospital of PLA, Shanghai（200052），China
【Abstract】Objective to discuss the optimization of acute biliary duct infection treatment on patients with ages over 80. Methods review and analyze 112 cases of acute biliary duct infection treatments on elderly patients in our hospital from January 2005 to October 2014. Results 96 out of 112 cases applied early drainage, minimally invasive treatment. 84 out of 112 cases applied laparoscope and laparotomy treatments. 82 out of 112 cases were cured (73.21%)， 28out of 112 cases turned better (25%) and 2 out of 112 cases have died (1.79%). Conclusions
Symptoms of acute biliary duct infection develop at higher speeds for elderly patients,
who also face higher operation risks and more postoperative complications. It is
effective to apply evidence-based medicine, and individualize the treatment schemes 作者单位：200052 上海市 解放军第 455 医院肝胆外科
in order to prevent complications and to lower the mortality during and after the operations.
【Key words】Evidence-based medicine； Elderly patients;；Acute biliary duct infection
急性胆道感染作为一类急性临床疾病，其诊断和治疗原则已在急诊医学指南上有所制定 ［1］，但作为一批高龄老年患者（尤其是 80 岁以上的老年患者）由于身体机能的明显虚弱，加上多数就医较晚，为临床上早期诊治、安全诊治增加了明显难度 ［2］。近年来，我院对收治的这类高危患者人群，按照循证医学原则，采取积极的、有针对性的个体化优化治疗，效果满意，现将 2005 年 1 月～2014 年 10 月收治的 112 例高龄老年患者的诊治情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组 112 例，男 53 例，女 59 例，年龄 80-92 岁，平均 86 岁，本次发病至入院时间 2 h-26 h 之间。化验检查：95 例白细胞总数升高，22 例血淀粉酶增高，所有患者均有不同程度的肝功能异常（GPT、GOT、AKP、r-GT 等升高）。BUS 及 MRCP 示：胆囊约（4.0-6.6）cm X（9.2-16.6）cm 大小，胆囊多发结石 68 例（其中颈部结石嵌顿 60 例），合并胆总管结石 28 例，非结石性胆囊炎或/和单纯胆总管结石 16 例。合并疾病：53 例有心血管疾病（47.32%），34 例有呼吸系统疾病（30.36%），22 例有糖尿病（19.64%），18 例有风湿性疾病（16.07%），同时合并两种以上疾病 46 例（41.07%）。
1.2 手术方法：患者经门急诊绿色通道入院后，首先采用积极的短时间非手术治疗，既可暂时稳定病情又可作为术前准备，包括禁食、胃肠减压、继续静脉输液（同时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱），早期经验性应用抗生素（全组 92 例抽取了静脉血液细菌培养，占 82.14%；35 例采取了经皮经肝胆囊穿刺或经皮经肝胆道穿刺置管引流及胆汁细菌培养, 占 31.25%；10 例采取经内镜下鼻胆管引流及胆汁细菌培养，占 8.93%；15 例后期更改了使用抗生素, 占 13.39%），加强心肺等重要脏器的监护及支持治疗。在上述诊疗过程中院前「急救一站式检、诊、治优化制度（即：院前登记、分检、超声、化验、输液、会诊、网络传输及专人护送转入专科危重病房）」尤为重要，一旦完善必要的辅助检查后随即转入病情评估，并决定是否采取胆道引流（强调急诊早期引流的合理性）、手术治疗或继续药物治疗等后续处理，见表 1：
2 结果
治愈 82 例（73.21%），好转 28 例（25%），死亡 2 例（1.79%）。术后出现其它并发症 30 例（26.79%），其中切口感染 7 例（6.25%），肺部感染 10 例（8.93%），尿路感染 9 例（8.04%）胆漏 4 例（3.57%）。
3 讨论
随着人们生活水平的不断提高及医疗保障制度的不断完善，我国人口老龄化现象已经显现，据统计目前我国 60 岁以上人口已占总人口的 13.7%，80 岁以上老年人数也相应增加，这类人群对于家庭、社会影响面广，因此，深入研究高龄老人的医疗活动突显重要。本文上述医疗的良好结果也表明：掌握老年病人的疾病特点是突破治疗难点的基础；遵循循证医学规律，老年医学将健康发展。
3.1 高龄老年病人胆道围手术期间的治疗特点：
一方面胆道感染有其特殊性，即：肝内外胆道比邻门静脉，细菌感染后进入门静脉系统时间早、病情发展快，可使循环系统快速进入休克期，危机生命，因此，在胆道感染的围手术期处理中宜早期控制或降低胆道压力，及时采取胆囊、胆道引流尤为重要 ［3］。另一方面老年人体质差、免疫力低，对细菌感染的抑制力差，且老年人胆道、肠道、呼吸道存在的杂菌多、细菌毒力强，对临床常用的抗生素耐药性高，因此，早期采集血液、胆汁液细菌培养、药敏试验及经验性抗生素使用非常重要 ［4 ］。再则，老年人多数营养状况差，早期易出现内环境紊乱，因此，需同时维护体内血液动力及内环境平衡。另外，老年人全身器官功能低下，感染极易出现器官代偿能力不足、功能障碍，直至早期衰竭，因此，感染后宜注意保护心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官 ［5 ］，高龄老年病人的处理更应如此。
3.2 把握手术时机，并合理选项：（1）诊断为急性化脓性胆囊炎（或胆囊坏疽濒临穿孔、或胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎）、化脓性胆管炎等急性重症胆道感染者，应在短时间内补充水电解质等，在适当纠正机体内环境紊乱后实施紧急手术，包括胆囊、胆道引流减压、开腹手术，并力求简单、迅速、有效，以挽救生命为首要原则。（2）对发病后就及时就诊（一般在 72 小时以内），全身情况良好，无其它脏器严重疾病并存，又无手术绝对禁忌症的情况下，对伴随疾病请相关科室会诊、适当处理，宜早期手术，可切除病灶、通畅引流。（3）对发病时间较长（72 小时以上）、症状反复发作、病变未致严重并发症，且并存疾病较多，术前重要脏器功能评估危险系数较高的患者不急于手术，一般选择本次炎症控制后 3 个月左右再审视病情，制定下一步治疗方案 ［6］、［7］。
3.3 应用循证医学理念指导医疗行为规范：由于老年人多数术前病程较长，术中情况复杂，术后并发症多，再加上高龄老人家庭成员多、情况复杂，需要将循证医学的理念始终贯彻在医疗活动之中。入院后的病史采集应客观、准确、全面，应尊重患者及家属的意愿，采用最简便的手段和方法，循序渐进地实施有计划的阶段性工作。（1）若患者既往疾病较少，术前机体内环境状况基本稳定，评估能够耐受确定性手术时（要求影像检查下的局部病灶图案清晰），建议一期手术，可一次性切除病灶、解除梗阻、控制感染。选择术式有：胆囊切除、或/和胆总管切开+T 管引流减压术、或胆肠吻合术（包括与空肠或十二指肠吻合）。（2）若患者既往疾病较多，本次入院局部病灶影像模糊，重要脏器功能明显减退，术前评估难以耐受急诊开腹或腔镜手术时，可先期采取胆囊、胆管穿刺或内镜下鼻胆引流术治疗，待严重感染控制后，再建议择日二期手术解除病灶。（3）若术中探查发现胆囊、胆道病变严重、病理情况复杂而一次性完成手术困难，或术中循环系统不稳定或病情恶化时，可选择胆囊单纯取石后造瘘、胆囊部分切除后造瘘、或/和胆总管切开+T 管引流减压术，以尽快结束本次手术，待日后感染控制、病情稳定后选择二期手术日期 ［8］。现代医学倡导外科手术的「精准、微创和综合技术的应用」，符合循证医学理念，对于高龄老年病人可极大地规避手术风险。有选择性的结合中西医等综合治疗，控制疾病进展，部分患者也可平稳安度晚年 ［9］、［10］。
4 参考文献
［1］ 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）〔J〕. 中华消化外科杂志，2011,10（1）：9-13.
［2］ 陆萍，施亚周. 急性胆石症胆道感染超高龄患者 32 例围手术期处理体会〔J〕. 肝胆胰外科杂志，2012,24（6）:513-515.
［3］Nagino M, Takada T, Kawarada Y, et al. Methods and timing of biliary drainage for acute cholangitis:Tokyo guidelines〔J〕.J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):68-77.
［4］ 应建飞，吕火祥. 胆道感染患者胆汁中病原菌分布与药物敏感性分析〔J〕. 中华医院感染学杂志,2009，19(11):1444-1446.
［5］ 朱建华. 老年人急性胆道感染临床分析〔J〕. 江苏医药，2008,34（4）：416-417.
［6］ 刘天奇，梁中骁，罗建强. 老年人胆道结石并胆道感染的临床分型及手术时机选择〔J〕. 南方医科大学学报，2008,28（8）：1508-1509.
［7］ 叶诚清，陈松，谢凯.105 例老年急性胆道感染患者的外科治疗. 局解手术学杂志，2013，,22（3）:278-279.
［8］ 胡海涛，徐福祥，樊盛军. 老年人急性胆道感染手术治疗〔J〕. 中外医疗,2010，36:88-90.
［9 ］ 刘凤奎. 胆石症胆道感染的非手术治疗〔J〕. 中国医刊，2007,42（6）：65-66.
［10］ 陈丹红, 谢碧兰. 老年胆道感染围手术期护理干预〔J〕. 中国误诊学杂志,2008，8(20):4824-4825.
联系方式：第一作者（王坚，手机：13020105733）
地址：上海市长宁区淮海西路 338 号，解放军第四五五医院肝胆外科二病区（邮编：200052）
E-mail：wangjianshh@163.com