「凸」型组织瓣修复穴形深部创面 12 例
「凸」型组织瓣修复穴形深部创面 12 例
董肇杨张磊黄磊李小英蒋秋萍解温品
（上海市武警上海总队医院烧伤与创面修复科，上海 201103）
复杂创面修复一直是临床比较棘手的难题之一，一些外口较小、基底较大的穴形深部创面，普通的皮瓣或组织瓣手术修复经常会出现皮瓣及组织坏死、切口再次裂开，甚至有创面进一步扩大的可能。2012 年 9 月-2014 年 12 月，我们对收治的 12 例此类创面患者，通过采用「凸」型组织瓣进行修复，达到了较好的修复效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 病例 12 例患者中男 5 例，女 7 例；年龄 23～75 岁，平均 52 岁。致伤原因：电烧伤 2 例，撕脱伤 3 例, 坠落伤并感染 1 例，乳腺癌（乳癌）手术术后伤口裂开 6 例。全部创面皮肤缺损面积较大，有的创面深达骨质表面，缺损面积大小不等，最大面积约 7×21 cm2，各位于胸前、臀部、四肢。
1.2 方法
1.2.1 术前处理术前对历时较长、污染严重的创面进行创面分泌物细菌培养，选用敏感抗生素静脉滴注；创面清创、换药，其中 3 例感染较重、分泌物较多者使用封闭负压引流（VSD）装置治疗约 1 周。
1.2.2 手术修复创面待创面转至相对清洁后予以手术清创，基底部及潜腔必须作彻底清创。其中 6 例乳癌患者腋部手术时涉及锁骨下及腋动、静脉周围淋巴结清扫，清创手术时注意谨慎操作以避免误伤腋动、静脉导致大出血。根据创面「口小底大」的特点（图 1，见封二），基底组织瓣就近设计，瓣的蒂部大部分靠近创面一侧，分离组织瓣旋转角度最好不超过 90°，以免蒂部过度旋转产生远端缺血坏死，并要考虑创面基底潜腔大小，表皮部分可窄于基底皮下及脂肪组织，与创面外口大小相当，整个组织瓣宽度可略宽于潜腔，整个瓣的横切面类似于「凸」型，正好填补口小底大的类似于「葫芦」状的穴型腔隙，组织瓣的基底部分由大量的皮下组织及脂肪组织充分填补，避免在基底留下死腔（图 2，见封二），6 例乳癌患者为防止切口再次裂开，腋窝底部组织瓣修复术后要求患者严格卧床休息，避免抬高患肢，避免过多站立或坐起时因重力作用下坠形成腔隙导致手术失败。
2 结果
本组 12 例患者移植「凸」型组织瓣，均愈合顺利，两周正常拆线。3 例的 65 岁以上高龄乳癌患者因既往患有糖尿病，术前、术后均给予降糖治疗，患者拆线相对延迟 2～3d，术后 1 个月内禁高抬举患臂以避免缝合处张力过大导致裂开。
典型病例：患者女,75 岁, 因「右乳癌术后切口迁延不愈 22d」收住入院。患者于半年前发现右侧乳房肿块，于外院诊断为右侧乳癌、II 型糖尿病、高血压。行右乳改良根治术，术后大部分切口愈合尚可，遗留右侧腋前约 7 cm×8 cm 及 10 cm×12 cm 两个创面未愈合，入院后予以创面清创换药处理、控制血糖 1 周、于全麻下行右腋下创面清创+局部皮瓣转移术。术后 2 周创面愈合，拆线出院（图 3、4，见封二）。
3 讨论
乳腺癌患者手术时, 因需要切除远大于癌肿本身体积的组织，甚至还需清扫腋窝及周边淋巴结，虽然术后可以采用 I 期皮瓣修复 [1、-2]，但若切口张力很大，容易出现皮瓣坏死 [3]，基底形成的穴型潜腔更大。其他外伤、感染等也容易形成外口小、基底大的葫芦状缺损创面。修复此类创面如果仅仅依靠设计简单皮瓣修复，表面上可以暂时解决覆盖问题，但因为深部还留有潜腔，局部创面愈合困难，勉强缝合后，有的患者创面会再度裂开，形成局部难愈创面。因此科学设计好局部皮瓣非常重要。有报道采用背阔肌岛状皮瓣修复，能够取得较好外形，但损伤亦较大，术后可能导致背阔肌功能丧失及伤口裂开 ［4］；也有采用人工材料进行创面覆盖的，但需要进行二次手术 ［5］。本组患者均就近选用凸形皮瓣，皮肤部分略小（与创面外口大小相当），基底部分皮下组织及脂肪组织量较大，使潜腔得以彻底一次性填充，全部患者均获成功，避免了创面裸露需反复换药的痛苦。这种设计可应用于身体多个部位的类似「外小肚大」状的穴型创面，存在的问题是，若创面基底类似于乳癌患者，因重力作用，组织块在愈合过程时下坠而与周边组织间形成腔隙影响愈合，手术过程中最好在基底脂肪部分加缝数针，伤口较大时多放置两根引流，预防淤血形成二次感染，手术之前宜加强创面处理，必要时予以创面负压吸引 [6]，术后加强抗感染预防手术失败。
参考文献
[1] 黄超，吴耀忠，饶彬，董安慧. 皮瓣 I 期修复乳腺癌术后胸壁巨大缺损的疗效分析 [J]. 微创医学,2014，9(4):526-527
[2] 苏瑛，邵清，单海琳，夏锴，李向荣，陈一松. 乳腺癌改良根治术后背阔肌皮瓣联合假体一期乳房重建 (附 20 例报告)[J], 外科理论与实践,2014;19(5):422-426.
[3] 李靖勇. 乳腺癌手术皮瓣游离方法临床疗效分析 [J]. 中国医学工程,2014,22(3):61-64.
[4] Grover Rl, Padula WV, Van Vliet M, et al. Comparing five alternative methods of breast reconstruction surgery: a cost-effectiveness analysis [J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5):709e-723e.
[5]Tukiainen E.Chest wall reconstruction after oncological resections [J]. Scand J Surg,2013,102(1):9-13.
[6] 刘慧 张春丽 李忠海. 负压封闭引流技术结合外固定支架治疗下肢严重开放性骨折. 感染、炎症、修复，2014；15（2）：121
（收稿日期：2015-07-24）
图 1 坠落外伤后臀部感染穴型潜腔
图 2 凸型瓣设计修复臀部穴型创面
图 3 乳癌术后切口裂开形成穴型潜腔创面
图 4 凸形瓣修复乳腺癌手术切口裂开穴型创面
作者简介
董肇杨，男，1965 年 10 月生，1989 年 7 月毕业于第一
军医大学，获学士学位，1999 年毕业于第二军医大学，师从陈玉林、方之扬教授，获博士学位，现任武警上海总队医院烧伤整形科主任，主任医师，兼任中华医学会上海市烧伤、整形外科专业委员会委员、中国人民武装警察部队医学科学技术委员会烧伤与整形外科专业委员会副主任委员；皖南医学院、天津武警后勤学院医学院兼职教授、硕士生导师；上海市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员；享受军队专业技术优秀人才岗位津贴；中华损伤与修复杂志（电子版）编委。曾获中国人民武警部队科学技术进步三等奖、上海市科技进步二等奖、中国人民解放军后勤部颁发的医疗成果三等奖、中国人民武警部队临床医疗成果三等奖。中华医学会烧伤外科学分会第八届委员会创面修复与组织工程学组委员；上海市烧伤临床质量控制中心专家委员会委员；上海市医师协会烧伤医师分会第一届委员会副会长，中华医师协会烧伤分会会员。
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