胆胰恶性肿瘤放疗前胆道引流的方式

王坚,郝立校,蔡珍福,皋岚雅,焦成文,王惠菊

摘要  

目的: 选择合理、有效的胆道引流方式，辅助胆胰恶性肿瘤的放射治疗，以延长中晚期病人的生存期，减轻其痛苦。方法:对852例胆胰恶性肿瘤伴阻塞性黄疸病人，分别经内镜放置胆道塑料、金属支架引流，鼻胆管持续负压引流，或经超声介入经皮肝穿刺肝内胆管置管引流，48小时后，实施CT定位下r-刀治疗。结果: 胆胰恶性肿瘤放疗加胆道引流，优良率89.1%。鼻胆管组和经皮肝穿组疗效优于塑料支架组和金属支架组（P<0.05）。结论: 病人“黄疸”越深，年龄越大，引流意义越大；病情越重，引流越早越好。放疗前的介入引流，以简便、微创、安全、尽快缓解病情、减轻病人痛苦为治疗原则。

关键词：胆道梗阻；放疗；引流方式

中图分类号: R657.4   文献标识码:A

The modality and choice of biliary or pancreatic malignant tumor’s duct drainage before radiotherapy   Wang Jian, Hao Lixiao，Ｃai Zhenfu, et al.Department of Hepatobiliary Surgery,the 455 Hospital of P.L.A, Shanghai( 200052)，China.

Abstract: Objective  Rational and effective choice of biliary drainage aid radiation therapy of the biliary and pancreatic malignant tumor to improve patients’ survival and reduce the suffering of patients. Methods  852 patients with biliary or pancreatic malignant tumor in our hospital helping were done Endoscopic placement of biliary plastic, metal stent drainage, or naso-biliary drainage to continuous negative pressure drainage duct, Ultrasound intervention percutaneous transhepatic intrahepatic bile duct drainage. Drainage after 48 hours, Gamma Rays treatment could be started. Results  The excellent and good treatment of biliary or pancreatic malignant tumor

解放军第四五五医院肝胆外科 （上海 200052）

通信作者：王坚，Tel:13020105733,E-mail:wangjianshh@163.com

were up to 89.1%with radiotherapy and biliary drainage. Naso-biliary drainage and percutaneous transhepatic intrahepatic bile duct drainage groups were significantly better than the other groups（P<0.05）.Conclusion  If patient’s jaundice was deeper, biliary drainage was more important. If patient was eld, biliary drainage was also more important. If patient’s illness was more serious, the sooner drainage was better. In a word, to patient with bile duct obstruction of malignant tumor,the therapeutic principle before radiotherapy are simple, minimally invasive, safe, as soon as possible to relieve pathogenetic condition,alleviate the suffering of patients.

Keywords：obstruction of biliary，tract radiotherapy，drainage

胆胰恶性肿瘤对器官造成的最大损害是胆道梗阻、胆汁淤积及肝功能损害、代谢紊乱，解决的办法就是通过各种途径。解除胆道梗阻，通畅引流。临床上通常采用的方法有经内镜放置胆道支架引流，或鼻胆管持续负压引流，超声介入经皮肝穿刺肝内胆管置管引流，和术中肝外胆管置T型管引流[1-3]。近年来随着内镜技术、介入技术的不断发展，经内镜或经皮肝穿刺胆管置管放置胆道支架引流胆汁的方法几乎成为晚期胆道恶性肿瘤的引流首选方法[4]。2002年7月～2009年12月，我院采取这类方法对852例胆胰恶性肿瘤进行引流减黄后放射治疗，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  本组共852例，男481例，女371例。年龄28～86岁，平均57岁。肝门部胆管癌211例，胆囊癌325例，肝总管癌27例，胆总管癌86例，胰头癌203例。继发肝内转移101例，肝门部淋巴结转移288例，胰腺周围淋巴结转移163例。有上述2～3处合并转移346例。谷丙转氨酶 50～300u/l 237例，301～800u/l 601例，大于800u/l 14例；血清总胆红素60～200mol/L286例，201～500 mol/L 532例，大于500 mol/L 34例；前白蛋白 大于0.17g/l 39例，0.05～0.17g/l 691例，小于0.05g/l 112例。肝内胆管扩张直径0.6～0.8cm 786例，大于0.8cm 66例。肝外胆管扩张直径0.8～1.5cm 201例，大于1.5cm 88例。

1.2  方法  在内镜、超声医师协作下，行经内镜放置胆道塑料(塑料支架组)、金属支架引流（金属支架组），或鼻胆管持续负压引流（鼻胆管组），在超声引导下经皮肝穿刺肝内胆管置管引流（PTCD组）。引流48小时后，若病人饮食、活动恢复正常，即开始实施CT定位下的r-刀治疗，一般采取日剂量300～350 cGy，总量4000 cGy左右的r射线 。在10～15天内完成累计照射总量。60天后复查治疗效果。

1.3  效果评定  参照WHO的CR（完全缓解率）、PR（部分缓解率）、NC（无变化）[5，6]作为疗效判断标准，结合临床征像设定。优：饮食恢复正常，体重增加，精神状况好，黄疸明显消退（血胆红素减少2/3以上），CT提示肿块缩小。良：饮食恢复正常，体重增加，精神状况好，黄疸部分消退(血胆红素减少1/3～2/3)，CT提示肿块缩小。一般：饮食恢复一般，体重几乎无变化，精神状况一般，黄疸消退不明显（血胆红素减少在1/3以下），CT提示肿块几乎无变化。无效：饮食欠佳，体重减轻，精神状况较差，黄疸继续加重，CT提示肿块继续增大，或60天内病情加重死亡。

1.4 统计学处理  在计算机上用SPSS 16.0统计软件包处理，各组疗效分析行Ridit分析（多分类变量优、良、一般、无效按0 、1 、2 、3 排列），两两比较采用LSD及SNK法；P<0.05代表差异有显著性。

2  结果

表1：852例胆胰恶性肿瘤病人放疗前引流方式与疗效对比                                                                           

本组852例胆胰恶性肿瘤经引流和放疗后，疗效对比详见表1。总优良率89.1%。塑料支架组、金属支架组Ridit值均高于0.5；鼻胆管组（R =0.46）及PTCD组（R =0.46）Ridit值低于0.5。计算合并方差，进行两两比较后发现：鼻胆管组疗效与塑料支架组、金属支架组疗效有统计学意义（P=0.020，P=0.001），鼻胆管组与皮肝穿组疗效无统计差异（P=0.176）。可以认为鼻胆管和皮肝穿引流疗效优于塑料支架和金属支架引流。疗效一般或无效主要是原发病灶转移、继发病灶未能控制，引流不够彻底，或病人治疗前体质较差，未完成设定的放射剂。死亡者为出现治疗严重并发症，如急性肺梗塞等。

3  讨论

胆胰恶性肿瘤的根治性手术创伤大，加之胆道梗阻型中晚期恶性肿瘤往往已出现了原发病灶外转移，手术效果更差。为控制原发病灶的快速发展、减轻肿瘤性疼痛，我院自2002年以来使用国产深圳奥沃公司生产的r-刀肿瘤治疗放射线机，利用CT立体定向技术，将肿瘤靶灶精确定位，多束窄束r射线精确聚焦，在设定疗程内按累计剂量照射靶灶，使之肿瘤组织坏死，缩小病灶。经大量病例治疗证明，效果持肯定。但是，胆胰中晚期恶性肿瘤往往伴发了胆道梗阻，出现阻塞性黄疸、肝功能损害。因此，在肿瘤“放射”治疗之前是否首先引流胆汁“减黄”？首选或选择那种方式引流胆汁“减黄”？都需要合理的选择。有学者认为，有“黄”减“黄”，早期引流，符合生理要求。也有放疗学者在实践中发现，肿瘤组织经放疗后3-4周左右已有明显坏死、变软，阻塞的胆道开始逐渐疏通，黄疸逐渐减退，术前引流减黄要因人而异。

放射治疗之前引流胆汁“减黄”的意义和作用在于，阻塞性黄疸是指经肝细胞代谢转换产生的水溶性结合胆红素，在胆道排出障碍所致的黄疸。其主要特点是血液中含有超过人体正常含量的结合胆红素。虽然血液内正常含量的结合胆红素具有抗氧化、抗脂质过氧化、保护细胞免受伤害的细胞保护作用，但是，胆道阻塞后胆道内压增高，含量过高的血清结合胆红素可直接和间接对机体多系统、多器官造成损害，加速病情恶化[7]，即胆道阻塞后，高胆红素血症可影响肠道脂溶性维生素的吸收、凝血因子的合成减少，造成出血倾向；使肠道内毒素吸收增加，损害机体免疫系统；使心排出量减少、肾灌流量不足；使糖耐量异常、代谢紊乱等。因此，术前“减黄”对保护机体、提高免疫力是有积极意义的[8]。

放射治疗之前引流胆汁“减黄”采取的方法及时机问题，无论是手术探查中顺势胆管切开放置“T”型管引流，还是经皮肝穿刺胆道引流、经内镜胆道置管或鼻胆引流，均是有创引流。至于“阻黄”病人采取哪种或首选哪种引流方式，应根据病人的全身情况、能够耐受何种引流、肝内外胆管扩张情况、胆道出口狭窄程度等，还要结合术者对引流操作的娴熟程度而定。病人血清胆红素越高、“黄疸”越深，肝脏代偿能力越差，机体耐力越低。因此，我们认为，病人血清胆红素越高，胆道引流“减黄”的意义越大；病人年龄越大、抵抗力越差，引流意义越大；病情越重，引流越早越好。反之，可视情不置管，先放射，以后酌情再引流。总之，胆道梗阻型中晚期恶性肿瘤r-刀治疗前的介入引流，以简便、微创、安全，尽快缓解病情、减轻病人痛苦为治疗原则。

参考文献:

〔1〕张景成，康丽，王悦友，等. 经内镜塑料支架置入治疗恶性胆道梗阻17例〔J〕. 中国中西医结合消化杂志, 2009,17(1):61.

〔2〕谢长顺,郑岳,韩俊岭，等. 胆道内置引流管治疗恶性胆道梗阻的临床应用及疗效〔J〕. 河北医药，2009,31(1):52.

〔3〕Qian Xiaojun, Zhai Renyou, Dai Dingke, et al. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic biliary drainage with local tumor treatment〔J〕. World J Gastroenterol,2006,12(2):331.

〔4〕胡冰. 1215例次恶性胆管梗阻内镜治疗的体会〔J〕. 中华外科杂志,2001,39(3):195。

〔5〕杨秀义，王宏业，周正忠，等.内镜置管联合全身伽玛刀治疗中晚期胰头癌合并黄疸18例疗效评价〔J〕.中国现代医药杂志，2006，8（11）：99.

〔6〕夏廷毅，孙庆选，于涌，等.体部伽玛刀治疗52例胰腺癌的疗效分析〔J〕.中华肝胆外科杂志，2006，12（2）：86.

〔7〕 王钦尧主编.胆胰十二指肠区域临床外科学〔M〕.上海:上海科技教育出版社,2007,74。

〔8〕常亚东，韩建军，古广强，等.肝门区恶性肿瘤伽玛刀治疗的临床分析_附31例报告〔J〕.四川医学，2009，30（2）：240.

编辑： dxy_al9nicee    来源：上海永慈医院