复合瓣修复感染致头部巨大缺损硬脑膜外露一例报告
董肇杨*，王文华，施闻华，李 灿，李佳轩，黄 磊，刁宏山
武警上海市总队医院烧伤与创面修复科，上海201103
【关键词】 皮瓣；外露；硬脑膜；创面修复
Repair of exposed wound of cerebral dura mater by infection with skin flap transplantation: a case report
Dong Zhao-yang*, Wang Wen-hua, Shi Wen-hua, Li Can, Li Jia-xuan, Huang Lei, Diao hong-shan
Department of Burns and Wound Repair Surgery, Hospital of Chinese People’s Armed Police Force Shanghai Headquarters, Shanghai, 201103, China
Key words: flaps; exposure; celebral dura mater; wound repair
1 病例资料 患者，男，42岁，农民，3岁始出现头皮破溃并感染，38年来反复间断性出现，均可自愈。2015年1月头皮再次破溃并呈进行性扩大，伴有较多渗出及恶臭异味，在本省医大附院两次入院治疗，入院后先行抗感染、按时换药等对症治疗，并分别于2015-1-12在全麻下行头皮、颅骨感染扩创术，2015-8-10在全麻下行头皮、颅骨感染扩创术，术后定期换药，仍有较多脓性分泌物渗出，辗转国内多处后至我院，门诊拟“颅骨缺损并感染”收治入院。入院查体：患者神清，步行入院，生命体征平稳；创面位于头颅后顶枕部，面积约11 cm×12 cm， 局部头皮及颅骨缺损，硬脑膜外露，色粉红，表面有角质层附着，缺损边缘处部分潜腔形成，深约3cm，周围脓性分泌物较多并伴有恶臭（图1）。术前辅助检查CT及头颅MRI示：右侧枕顶骨骨质缺如，颞顶部头皮软组织肿胀；头颅CT三维重建示：枕骨、顶骨偏右侧骨质及软组织不规则缺损（图2）； 2016-3-4及3-10两次创面分泌物细菌培养结果及药敏实验显示：咽峡炎链球菌，对青霉素四环素、左氧氟沙星、氯霉素、万古霉素均敏感，红霉素与克林霉素耐药；第一次术后（3月20日及22日）创面培养结果及药敏实验显示为表皮葡萄球菌，利奈唑胺、达托霉素、利福平、四环素、万古霉素敏感，青霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、克林霉素环丙沙星等多数药物耐药。入院诊断：1.化脓性颅骨骨髓炎；2.顶枕部软组织及颅骨切除术后缺损。
入院后每日行创面清创处理，创面四周小脓腔先予以刮勺刮挖，挖出较多细碎死骨，创面四周情况可见三维重建CT片，见图2，再予过氧化氢溶液、洗必泰、生理盐水依序冲洗创面及四周腔隙，脓性分泌物明显减少、异味减轻。根据创面培养及药敏试验结果提示，术前3-10至3-14予以青霉素治疗，3-14至术前再调整为万古霉素抗感染治疗。2016-3-17在全麻下行头部创面清创+局部皮瓣转移术+自体皮取植术，术中复合皮瓣设计：左后枕部、颞部、顶部区域为一号瓣，此瓣大小约为10×20 cm2，蒂部位于左后枕部，向右向内上旋转30°，见图3；再分离顶部、右侧颞部、右后枕部皮瓣为2号瓣，大小约7×14 cm2，蒂部位于右顶部，向左向内下旋转30°；于左后枕部、颈部设计3号瓣，大小约为5×10 cm2，蒂部在左后枕部，向上90°旋转，三瓣汇合，完整覆盖后枕、头顶部裸露硬脑膜外露创面，见图4。切开头皮全层至骨膜，钝性分离皮瓣，电凝彻底止血，见皮瓣下创沿侧骨缘处仍残留大量死骨及脓性分泌物，咬骨钳咬除坏死骨质（距骨缘1.5-2.0cm不等），见图5。 再剔除硬脑膜表层老化角质后，将三块皮瓣对位缝合，见图4。再在背 部取约1%刃厚皮，尖刀打洞后贴附在转移皮瓣后继发双侧颞顶部创面上，缝线固定，大网眼油纱布覆盖，手术结束，在枕部皮瓣下留置引流管，无菌纱布包扎固定。术后予以万古霉素、奥硝唑、亚胺培南三联抗感染治疗。术后3天分泌物培养示表皮葡萄球菌，药敏显示万古霉素及利福平敏感，术后8天加用口服利福平抗感染治疗，术后2周创面分泌物培养未见细菌。术后2周患者三瓣汇合处皮瓣缝合区局部愈合欠佳，皮下潜腔内有少许脓性分泌物流出，见图6。于2016-3-31再次行创面清创+局部皮瓣转移术，在1号瓣上创周边缘再设计两个小三角瓣，旋转90°覆盖创面，并切除后枕部少许旋转皱褶皮肤，见图7。术中先切除部分创周皮缘，电凝止血，过氧化氢及生理盐水分别湿敷，沿设计的切口线划线切开全层皮肤，电凝止血后对位缝合，在顶部及枕部各处皮瓣下放置引流管，缝线固定。术毕，大网眼油纱布覆盖术区，无菌纱布外包扎固定。术后予万古霉素及氨曲南联合抗感染，加强换药，予生理盐水注入顶部引流管冲洗皮瓣下腔隙，并从枕部引流管处进行抽吸，吸除混有分泌物的冲洗液，及时根据分泌物培养及药敏结果，予以敏感抗生素补液抗感染治疗，按时换药治疗，但患者术后皮瓣切口愈合欠佳，皮瓣周围红肿，皮温略高，皮瓣及硬脑膜间窦道形成，仍有少量脓性分泌物渗出，无异味。创面多次行分泌物培养及药敏试验，并及时调整抗生素应用，同时予以过氧化氢、洗必泰、生理盐水反复冲洗窦道，负压吸引充分引流，待窦道渗出减少后，于2016-04-14上午在全麻下第3次行头部创面清创缝合术。手术刀沿原皮瓣缝合切口处切开，掀开皮瓣，彻底暴露硬脑膜，清除骨缘处残留坏死组织，脑膜剥离子彻底剥离硬脑膜上增生伪膜，恢复正常硬脑膜。双氧水及生理盐水反复冲洗清创后创面，手术刀于皮瓣内侧呈网状切开减张，拉拢皮瓣，7号线对位缝合，修剪多余皮瓣，粘附于继发后创面，于皮瓣低位处留置引流条，油纱覆盖，无菌烫纱包扎，见图8。术后安返病房，继续予以敏感抗生素抗感染治疗，考虑创面时间长，虽然创面培养无真菌报告，术后加用大扶康抗真菌治疗，保持引流管通畅，充分引流后半月余伤口渐趋愈合。
2讨 论 临床上常见的头部颅骨缺损，多为颅脑外伤或脑出血开颅减压术后、头部肿瘤切除术后继发产生[1-3]，像本例患者因3岁起头顶部皮肤反复破溃并感染38年，2015年在本省医院行后枕部死骨切除术，术后硬脑膜外露近一年余并感染，裸露创面11×12 cm2大小，部位正处后枕部、顶部，病例确属罕见，未曾查见相关报道。颅骨缺损创面修复时机选择在头部清创、颅骨切除术后尽快进行，效果更佳[4-5]，无奈因经济原因滞后一年余，因硬脑膜外露及并发感染，病灶及颅骨坏死范围也进一步扩大（见图1、2），修复困难明显加大。以往此类创面修复方法大多采用彻底清创后，在两颞侧、顶部、后枕部正常头皮下埋置扩张器，行皮肤扩张，二期再以扩张的皮瓣覆盖创面，这种方法如在本病例实施，一则费时长，二则因为扩张器距离创面比较近，扩张器植入后感染几率增大甚至有穿破至创面的风险，而且创周就有较多死骨及小脓肿（图1、2）；也曾设想采用背部皮管移植的方法，因担心感染导致皮管坏死予以放弃；还曾考虑用左上肢前臂与上臂皮瓣覆盖创面，再行第二次手术断蒂的手术方案，但仍难以清除环创周骨髓炎及创周皮下小脓肿的感染病源 ；第三种方案即运用显微外科技术进行游离肌皮瓣移植，同样也有吻合口感染、皮瓣坏死等较大风险 [6-7]，因此采用邻近皮瓣转移还是理想的选择，但单个皮瓣不能解决如此巨大创面的一次性覆盖，最终设计3个复合皮瓣，术中掀起1号、2号皮瓣后更方便处理头皮下死骨骨髓炎及皮下多个小脓肿，原裸露创面亦可完全覆盖。皮瓣切取也必须是严格按照1、2、3的顺序进行，3号瓣必须等待1、2号瓣完成对接后，根据1、2号瓣修补后缺损区域大小灵活设计3号瓣完成覆盖创面，手术咬除死骨过程中，坏死颅骨尽量去除干净到鲜红色成活较好的骨头处。前两次手术前后均依据创面细菌培养结果采用敏感抗生素治疗，效果并不理想，至第三次手术掀起皮瓣清创时注意到坏死灶呈豆腐渣状，怀疑到创面合并有真菌感染（培养结果并未报告真菌），根据经验判断予以抗真菌治疗效果较好，创面大部分愈合，但仍残存两个小窦道并有少量脓性分泌物，见图9 ，因治疗经费短缺出院回当地继续门诊换药治疗。本病例治疗较为复杂，先后历经三次手术，第一、第三次手术术中及术后虽然清创彻底，皮瓣设计创面修复结果满意，术后使用抗生素并未有效地控制感染，原因不甚明了，可能是长期炎性感染灶已弥漫至整个颅骨骨髓腔隙中，正常较薄的硬脑膜因炎症也增生非常明显，炎症单靠肉眼辨别也很困难，最终呈现抗生素抗感染能力差有一定关系，在本省手术时病理结果不详，来我院病灶仅呈感染灶。本病例的报道可为今后类似的头部感染导致硬脑膜外露创面修复提供重要参考病案。
参考文献
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1001-0726.2016.02.004
2.董肇杨，王文华，李小英，等. 复合皮瓣修复电烧伤致头部巨大缺损一例报告. 中华损伤与修复杂志（电子版），2014,9(2):86-87.DOI:
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04.0447
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[中图分类号]R651.1[文献标识码]B[文章编号]2095-1434.2015.11.
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1002-1892.20140338