当我们讨论「约束」，我们在谈什么？

欧葆庭中国区质量与护理总监波福拉在由中国老年保健协会和上海交通大学阿尔茨海默病诊治中心，主办的 2020 年夏季认知障碍评估与干预培训班的课程《养老机构认知症照护：围绕约束问题的伦理思考》。

以下为文字版内容

大家好！我今天讲的主题是约束，尤其是认知症照护中的约束问题。我们将从以下几个方面来讲：约束的定义、约束的不同类型、约束的几大原则、为什么使用约束、约束的影响、正确实施约束的流程、案例分析（讲讲我们一线员工通常会遇到的情况），以及家属的看法与立场（在我们的照护中，家属的意见不可忽视，但有时又与我们的立场相悖，我们该怎么办？）

在正式讲约束之前，我想先问大家几个问题，这些问题涉及到养老机构的多个角色，不仅仅是医护相关的医生、护士、护理专员、辅助医疗团队等等，甚至包括行政部门。这些问题很「简单」，但却至关重要，值得我们反复思量，它会影响我们日常照护的很多细节。每当这些问题出现在我们具体的照护中，我们都需要整个团队来共同探讨。

大家可以看一看这些问题：

之所以讲约束这个话题，可能大家也意识到了，在老年医学及照护领域，约束，尤其是物理约束，是一种广泛使用的措施，常针对于认知症患者出现的行为障碍。但正如我们在一些案例中看到的，尽管约束的目的是为了确保长辈及其身边人员的安全，从长辈自身来说，约束有可能会对他/她造成伤害，比如降低他/她的自理能力，打击自尊等等。

但我们必须要强调一点，应对与阿尔茨海默病相关的行为障碍，我们首先应该做的是理解这些行为障碍引发的原因，而不是首先想到约束。尤其在约束的使用上，我们要极为慎重，比如在法国，多个监管、认证机构都发布了指南，引导养老机构的从业者更好地规范约束使用。还有我们需要反复思考的，我们以为的为了长辈好，为了长辈的安全而采取的约束行为，又如何变成了伤害他/她，虐待他/她的行为？

当然，今天探讨这个话题的目的不是要求我们绝对禁止约束，而是提醒我们在每一次「使用约束」的念头出现的时候，我们一定要将上述提到的问题一问再问。想要完全避免约束措施是不可能的，尤其是当长辈把自己或身边人置身于风险当中的时候。但约束的使用必须有限制和规范。

约束的定义及类型

那么，到底什么是约束？大家对约束的理解是什么？ 「约束」这个词包含所有的为了安全目的所使用的限制患者部分或整体身体移动，或限制患者自由行走的措施。约束可以是物理的、化学的、环境相关的、心理的、限制或控制移动或行为。物理（身体）约束是指使用个体不能轻易拆除的约束器具，来限制他们的行动，或避免接触到自己的身体。

比如，物理约束，又分为专用工具约束和非专用工具约束。专用工具比如约束带、约束腰带、约束背心等。具体使用什么样的工具，都需要在医嘱里明确标注。

非专用的约束器具是指使用日常用品来限制长辈的身体活动。

这样的方式，在很多机构里通常都会被认为是虐待行为，尤其是这样的举动本身就是对长辈极大的不尊重。比如使用床单、衣服等绑住长辈的腿脚让其无法动弹。比如，将桌子放在长辈的座位前面阻止其站立或起身。通常，桌子是用来做活动的，用来吃饭的，用来娱乐的，不是用来作为障碍物阻止其行动的。当我们把这张桌子从其原有的功能改为用来限制长辈的行动起，虐待就开始了。

约束的类型：

化学约束，尤其是精神类药物、镇定类药物的使用，这些药物的使用应当遵照医嘱，且应受到严格管控，这在法国以及其他很多国家都是一样的。比如在养老机构，此类药物瓶身都是需要明确标注使用人姓名的，目的就是防止被拿来用到其他人身上。比如，如果不做管控，某位长辈的镇定类药物可能会被拿来滥用在另一位长辈身上，目的就是让他安静下来，不再「烦人」。

空间约束，比如关在房间里、使用密码锁、入口处昏暗无光（大家都知道认知症患者是极其害怕黑暗的）……这些都是约束的范畴。空间约束就是用空间限制长辈进出的自由。我们可能会想到记忆专护单元，记忆专护单元的设计需要经过深思熟虑，它不是监狱，密码锁的使用永远是以安全为目的。定位手环、防走失手环，监控，这些都属于空间约束的范畴。

心理约束：比如我们常常会听到照护者说：别动、别动、别动，不许这样，不许那样，这就属于心理约束的行为。通过不断重复的命令，让被照护者产生恐惧，从而不敢乱动。

约束的几大原则

约束的使用不是随意而为的，而是一项非常慎重的决定。我们有一些原则需要明确。

首先，约束的使用应当有相应的规程，属于一项护理操作。

我们决定是否使用约束的时候，养老机构里应该有规程告诉我们有哪些步骤需要遵循。团队必须接受相应的培训，了解所在机构的相应规程。这一点非常重要。因为，如果团队不知道怎样操作才是正确的，我们做再多的要求也是枉然。如果团队不了解阿尔茨海默病，我们也无法期待他们能在面对阿尔茨海默病患者的时候，能够有正确的反应，采取正确的护理和相处方式。这些流程和规程应当列入机构的培训计划，尤其是新人的入职培训计划。

约束的使用只能在患者短期内出现极高风险，且穷尽其他方法都无法解决的时候，才可以考虑。

约束的使用一定要具体问题具体分析，每一次的使用都需要多学科团队进行收益与风险评估。这是一次多学科团队的集体思考与决策。没有任何个体可以独自决定是否使用约束。

在这个集体思考过程中，团队的每个人都可以从自己的角度提出替代解决方案，最终只有经过多方评估，确立医嘱之后才可以实施约束。

之所以需要集体决策，目的就是防止约束滥用，导致对长辈的虐待，同时也利用集体决策的过程，给团队思考的时间，去探讨我们的操作带来的收益与风险。

总而言之，约束的使用必须是最小限度的，特殊例外的，经过深思熟虑的，并且是安全的。

约束的使用必须由医生开具医嘱。每 24 小时要重新评估长辈的健康状况以及使用约束的状况。医生及多学科团队要分析不同的约束方式的收益与风险，并选择最适合长辈身体状况的方式，或者在条件允许的情况下，立即停止约束的使用。

约束的使用永远是从患者利益角度出发，必须是对治疗有益的，而不是用来取代人手不足的替代方案，也不是为了方便团队，防止跌倒的发生。照护团队都害怕跌倒的发生，因此，常常会提出采取约束的方案。

使用约束必须做好相应的监测计划并记录在案。主要为了应对约束过程中由于患者减少运动而产生的风险，尤其是患者的卫生状况、营养状况、是否及时饮水，以及心理状况，都需要考虑进去。

约束工具应当安全、舒适，需根据患者身体状况及使用场景选择最佳方案，尽可能减少限制感，不能对患者及照护人员产生潜在安全风险。

医生同意的情况下，应该尽量多次取下约束工具让患者缓冲，如果团队一致认为可以尝试暂停约束的使用，那么就应该去尝试停掉约束。

使用约束应当告知本人或家属：尽管约束的使用会令人产生限制感，但我们必须向当事人，（或者在当事人的认知能力不足的情况下），向其家属解释使用约束的决定，目的是为了尽可能提高治疗效果。

信息的告知以及当事人/或家属的同意都应当记录在长辈的档案中。我这里强调与家属的沟通的重要性。很多家属常常无法理解我们的照护计划，不理解我们采取某些措施，不采取某些措施是为了什么，那是因为没有人跟他们告知和解释。由此会产生投诉或者误解，甚至对照护人员带来很大的压力。这里先不展开，我们后面再详细探讨。

采取约束的过程中，应当关注长辈的心理状况，安排一些适合他/她的活动。尽管身体有约束，但我们不能让他/她觉得自己被孤立，可以通过参加一些治疗工坊、作业疗法来丰富他的生活。如果有需要，应当做好心理疏导的准备。

我们还应当保护好长辈的隐私和尊严，不能因为采用约束，我们就失去了对其应当有的尊重。这也需要我们在采取约束的过程中做好相应监测。

最后，再次强调，约束的使用必须是集体决策。采用约束必须经过反复思考，由此带来的伦理反思也应当成为机构团队共同遵守的原则。

为什么约束？

那么，到底应该如何决策？使用约束前需要思考哪些问题 ？当然，我们之前提到，使用约束可能会给长辈带来不好的影响，我们之后会详细解释。这里我们先谈一谈哪些情况可以考虑使用约束。

使用约束最多的动机是与跌倒相关的风险。我们知道，大部分的认知症患者都有跌倒的风险，并且随着疾病的发展，跌倒的风险会越来越大。

这是一个事实，我们必须让团队和家属都理解这个事实。在使用约束前，团队需要共同讨论收益与风险，尝试不同替代方案。比如，首先安排适合患者的活动，安排匹配的康复计划，作业疗法等等来降低跌倒的风险。

站立不稳，也就是肌肉无力。可能是因为长辈刚出院，身体虚弱，也可能是物理约束的结果，患者肌肉力量丧失，无法站立。这是一个悖论。

一方面，我们希望让长辈更安全，我们希望避免跌倒的发生，我们采取了约束措施，可实际上，因为约束的采用导致肌肉无力，跌倒的风险反而增大了。这时候我们就需要去思考，到底怎样才是为他好？到底是风险大，还是收益大？

其他情况，比如，对患者本人或照护人员有高风险的躁动或行为障碍。这是两个非常重要的开具约束医嘱的理由。在开具约束医嘱之前，我们需要先分析躁动或行为障碍产生的原因，我们都知道这是阿尔茨海默病常常伴随的症状，但这些症状不是无缘无故的，我们首先要尝试通过其他替代方案来减少躁动或行为障碍的发生，从而尽可能减少约束的使用。

过度踱步对患者健康状况有不良影响。踱步也是阿尔兹海默病患者常见的症状。通常情况下，通过环境的改造，踱步对他们来说是安全的。但在一些特殊情况下，这有可能是非常危险的，比如持续不停地踱步，对患者身体状况带来极大危害。这种情况下，可以考虑使用约束。

身体某部位无法支撑。在跌倒，或者骨折的情况下，因为身体的某些部位无法支撑，外科医生可能会要求必须限制患者的行动，尤其是对平时有踱步习惯的患者来说，如果不采取约束措施，因为频繁地运动，再次跌倒的风险几乎是 100%，无法避免，容易产生二次骨折，从而进一步加重失能程度，甚至导致长期卧床。这种情况下我们就不得不采取约束措施了。

当然，也有很多采取约束措施的假性理由。因此，每次采取约束措施之前，都必须经过团队思考，以保证每一个约束措施都是经过深思熟虑，经过评估的，目的就是防止约束变成习以为常的习惯。

假性理由比如：家属提出的安全要求，前面我们也提到过，后面也会再谈，比如我们的家属常常会提出约束的要求，认为这样就会一劳永逸，没有任何风险出现了。很多人都会这么想，但这是错的，我们需要通过沟通来让他们理解。

因为人手不足而采取约束。这是一个工作组织的问题，需要医护团队、医疗辅助团队来做出改善，同时也是机构院长的责任。

因为惩罚长辈而采取约束。这毫无疑问就是虐待了。比如，因为他太碍事了，因为他反正没什么事情可做，我们就把他关起来；或者因为他影响到大家了，我们就把他绑着推到一个角落里，完全孤立他，这完全就属于虐待了。

随着养老机构日益增长的诉讼案件，工作人员害怕在诉讼案件中承担责任。这也是一线员工可能提出约束要求的理由。因为员工害怕家属指责，害怕家属投诉。

这时候，我们必须让团队明白我们采取约束措施的原则，我们要告诉一线员工，他不是一个人，任何问题都由我们一起来探讨，任何问题都可以通过不良事件上报表来反馈，院办、质量部都会去分析研究并给到团队具体的行动计划。

踱步、躁动，只要对患者本人及周围的人没有高风险，都不是给出约束医嘱的理由。

寻找约束的替代方案

前面我们也提到，采取任何约束措施前，永远先寻找症状产生的原因并尝试解决。那么有哪些可能的原因呢？

导致跌倒的原因，比如：体位性低血压、血糖异常：很多跌倒是在早上发生的，通常是由于低血糖引起的。针对这种情况，照护团队的作用就尤为重要，比如患者前一天晚饭是否合理，未正确补充夜间点心，这些情况在交接班的时候是否做好了交接。如果没有及时监测，患者早上出现低血糖的风险很高，一起身很有可能就跌倒了，随着而来可能会有骨折等风险。

导致躁动的原因，比如：睡眠问题、抑郁/焦虑、脱水/营养不良。脱水常常都会引起躁动，其实这时候只需要给他喝水，躁动的情况就会有所好转，而不必使用约束。

心脑血管疾病或神经系统疾病、医源性因素也值得注意、发热、粪嵌塞/尿潴留常常会带来疼痛、感官能力变差/失能。

还有环境因素：比如，鞋子不合脚、衣服不合身、环境嘈杂……有时候，换一双合脚的鞋子也可以避免跌倒的发生，太大或者太紧的衣服则有可能导致躁动。

约束的影响

约束的使用不是没有风险的。

约束可能产生严重的后果，甚至不堪设想。我们必须给团队培训，让他们理解约束带来的风险，从而在面对这些风险的时候，他们才懂得应该如何采取相应的措施来降低这些危害。比如约束可能需要配合营养补充，增加身体清洁次数等等。当家属要求采用约束的时候，我们也需要向家属解释约束的不良影响。

约束可能会增加失能程度，加速功能丧失。

身体的影响：物理约束的影响是极其严重的，有研究表明，采用过约束的患者跌倒风险增加。从而产生一系列危害，骨折、意识障碍、住院、院内感染、压伤、精神恍惚、疼痛、无力、关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松、抽筋、营养不良、呛咳、食欲不振、大小便失禁、便秘、住院时间变长、死亡率上升等等。非专业器具的约束还可能导致皮肤受损、窒息、勒死等意外。

药物风险：与普通长辈相比，阿尔茨海默病患者更容易面临精神类药物滥用的风险。这是一个事实。比如过量使用镇定剂、医源性风险增大、中风的风险增大、死亡率增大。精神类药物从来都不是解决问题的好方法。此类药物仅仅针对严重的行为障碍或严重的症状，因此法国高等健康署推出了官方指南，要求此类药物的医嘱必须十分明确，并且做好患者的用药记录。

对护理人员的影响：我需要照顾长辈的尊严，我同时要保证长辈的安全，我应该站在什么立场？我应该怎么做？我的角色是什么？这些都是护理人员会产生的思考。

对患者的心理影响：自我封闭、躁动、抑郁、自我放弃、感觉被监禁……这些都应当警惕。

社交影响：被孤立、丧失尊严、丧失自由、挫败感

正确实施约束的流程

采取约束措施必须遵循机构的约束流程来实施：首先，我们要事先了解长辈所有信息（过往的不良事件上报表，针对性交班，跌倒，攻击性等），明确约束的理由；

然后，收集长辈所有生命体征（心率、血压、血氧饱和度、血糖、疼痛评估）；

评估若不约束后长辈可能面对的风险：必须是真实的、紧急的。

寻找了可能的长辈遇到问题的原因并进行处理；

评估收益及风险，并寻找约束的替代方案，这些方案可能很简单，比如重新布置房间、降低床的高度、调暗卫生间的灯光、更换不合适的衣物和鞋子、增加活动、协助移动、心理疏导等等；如果决定采取替代方案，在针对性交班中需要将实施的效果进行记录与交接。

通知长辈及/或家属，寻求其同意意见及签字，若遭到拒绝，这种情况可能不多，但也时有发生。这时我们再次做出解释，如果坚持拒绝，那么尊重长辈及/或家属的决定，加强巡查，做好替代方案，并将拒绝意见记录到长辈的档案中。

医生开具医嘱必须非常非常明确，医嘱时效、约束时长、约束器具、约束位置、相应的风险及应对计划、巡查频次、相应的护理操作、重新评估时间等。

医嘱开具后，我们要调整这位长辈的个人护理计划和个人生活计划，请家属及长辈签字。将针对性的护理措施建立起来。

如果停止使用约束，是一样的流程，通知、记录、重新调整照护计划、重新评估。这样一个完整的流程可以保证约束的使用与否是团队决策结果，而不会被滥用。

案例分析

为了更好的理解，我们可以看一个具体案例，看看在这个过程中，我们会面临什么样的问题，会经历什么样的思考。

收到家属的要求后，团队提出了诸多问题……

在主管医生和护士长的要求下，团队进行了以下伦理思考的步骤：

家属的立场

W 女士家属的要求不是个例。我们的照护团队也经常会遇到这样的要求。这让我们的团队很为难，家属的质疑，甚至是不满，常常让我们的团队面临各种冲突。因此，在这个过程当中，家属的立场是我们无法绕开的问题。

与患者家属的关系处理是一件非常难的事情，这在医疗健康领域并不罕见。

医护人员常常会反映：家属对于医疗意见和照护方案与机构的意见相左，或者家属和长辈意见不统一。甚至有时候家属不赞同其实是适合长辈身体情况的照护方案。

之所以提出这个问题，不是要指责家属，而是希望我们都能去思考一个问题：为什么家属会有这样的立场？

非常重要的一点就是：角色的转换。

当家里长辈失能了，家属自然而然就会成为主要的照护者，投入非常多的精力和时间协助长辈的日常生活。而在这个过程当中，长辈一切都开始依赖子女，过往的家庭权威和子女间完成了角色的对换。

当把长辈送到养老机构后，家属和长辈的双边关系转换为三方关系。日常的照护由养老机构的医护团队完成。子女失去了直至入住机构前由他/她来履行的照护者角色，由此产生挫败感或负罪感。因此，心理上他们会希望能继续承担照护的工作。 

所以，家属会不断地在长辈照护的方方面面提出各种要求：身体清洁、饮食、活动、康复，等等。有时还会提出并不适合长辈身体健康状况的要求，比如这个案例中家属要求的物理约束，这并不是以治疗为出发点的要求。甚至有家属会给团队施加压力，要求承诺零风险。

因为家属的这些要求，团队会面临非常大的心理压力，在这种压力下，照护团队就极有可能不得已采取约束措施。在长辈的照护问题上，家属有权利提出自己的看法作为参考，这一点毋庸置疑，但是在长辈能表达自己意愿的情况下，家属不能事事替他们决定。但照护团队常常会发现，要让家属理解这一点，也是一件非常难的事情。

从业人员如何做？

那我们可以怎么做呢？首先，我们所有养老机构都可以去做的一件事情，就是让家属参与到照护中来，如制定长辈的照护计划时，让家属帮助提供长辈的过往人生经历、喜好、习惯等。在家属和机构间建立沟通机制，力求在个人需求和集体生活逻辑间找到平衡。

思考一种适宜的三方照护关系，虽然这很难，但是需要让家属在长辈照护中找到自己适宜的位置。

加强沟通和对话，组织各种类型的沟通会如餐饮、活动等主题，邀请家属参与机构活动，向家属解释和介绍长辈的个人生活计划和护理计划，日常身体的变化和潜在风险及时沟通、提前沟通等。在这样长期持久的沟通中达到互相的理解和支持。只有在这样的环境中，团队才可以逐步找回平衡心态，从容地照顾认知症长辈。

所有失能长辈、尤其是认知障碍的长辈的照护者都需要自我审视，了解自己行为的限度在哪里、操作的意义和如何做决定。

在约束一位长辈时，这次的约束决定究竟是正当的护理还是暴力，是保护的义务还是在施虐，是真的在预防风险还是在导致风险的发生？

养老机构需要规范约束的使用，并提供团队一个表达、分享、发泄、讨论的场所和机会。当我们给他提供这个机会的时候，他们才觉得自己不是孤身一人在面对沉重而复杂的局面，才不会在面对认知症长辈的时候感觉左右为难。

养老机构应该建立培训计划，并进行操作和知识的规律性持续性评估。不合理的约束是对于长辈的尊严和自由的践踏。

我们要不断地对我们的行为、决定进行伦理思考，不断自我审视，规律性自我评估，尊重团队意见，拒绝陷入「习以为常」的误区。

伦理思考是在年长长辈照护，尤其是认知症的年长长辈照护中非常困难的一个点，但这样的集体讨论思考，才能带来真正的解决方案，激发照护团队的责任感，更好地照顾长辈，而不是处在两难境地里。

谢谢大家。

编辑： dxy_m4jq72c8    来源：欧葆庭