美中宜和 1 台宫腹腔镜手术，为患者解决了 4 大受孕难题

2019 年 10 月 20 日，美中宜和万柳院区妇科周友珍主任的门诊来了一位特殊的客人。客人转自该院的生殖门诊，自述「结婚 7 年没有避孕，中间怀过一次，胎停育后做了流产，此后两年没怀孕」。

来自 B 超的提示：左侧卵巢非纯囊性肿物，大小约 5.0×3.8×3.6 cm，壁稍毛糙，内充满细密点状回声。

妇科内诊检查，子宫左后方可及一 5*5 cm 包块，与子宫分界不清，未及明显触痛结节。

周友珍主任初步诊断为：巧克力囊肿，即子宫内膜异位囊肿。

结合「继发不孕」的症状，经几位妇产科医生会诊，和生殖科医生的沟通，周友珍主任认为一台巧克力囊肿剥除手术势在必行。

基于客人做生殖试管的需求，手术一开始就确定：不用电刀，不破坏卵巢、卵泡，避免损伤内膜的原则，方案围绕着备孕、保护生育力的目标展开。

首先手术日期的选择，术前检查 B 超显示子宫内膜厚 0.3 cm，很薄，是月经刚刚干净的内膜状态，「因为超过一周，子宫内膜太厚，容易到盆腔引起医源性的子宫内膜异位。所以，一定要子宫内膜薄的时候做。」

充足的手术资源，让这台手术既能尽快进行，又能选择最佳时机，两全其美。

3 天后的上午，经一系列术前准备，位于万柳院区 5 层的万级层流手术室里，腹腔镜光源探头进入腹腔，清晰的手术视野下，周友珍主任看到的情况不容乐观：

左侧粘连带将巧克力囊肿、肠管、输卵管紧紧包裹住，形成致密粘连；

右侧的输卵管及伞端虽然完好，但是因为与子宫粘连，被举了上去；

重重关卡阻挡着精卵相遇：

巧克力囊肿导致左侧卵巢排不出卵；

即使排出卵，输卵管没有开合的伞端拾卵；

即使拾到卵，双侧输卵管因迂曲而堵塞，自然受孕的几率为 0。

一番探查后，周主任对手术方案已胸有成竹，难题各个击破

首先解决粘连，将被 「囚禁」的左侧卵巢、输卵管及伞端释放出来，各归其位。

周主任首先松绑的是肠粘连带，先进的超声刀此时大显身手，精确地分离左侧肠管的粘连带，同时没有热损伤、没有烟雾，手术视野十分清晰，对周围组织误伤少。

慢慢地肠管露出，巧克力囊肿露出，输卵管露出，伞端露出。

输卵管伞端造口，增加受孕几率

刚刚露出的伞端呈闭合状态，周主任用超声刀十字切开，重新造口，伞端便像花一样自然打开。未来，新的造口将像正常的伞一样发挥拾卵的功能。保留下来的输卵管，增加了 50% 的怀孕几率。

剥除卵巢巧克力囊肿是重点

卵巢对于备孕客人何其珍贵，周主任在卵巢卵泡的处理上小心谨慎。她用手术剪将卵巢囊肿外缘剪开小口，准确地找到囊核与囊皮的层次剥除，不用电钩，没有电灼伤。由于囊肿时间过久，并且紧密，用钳子一点点剥下囊皮，冲洗干净，需要足够的耐心。最终，留下完整的卵巢皮质，将卵巢内缝合成形，让创口从里面生长愈合，减少粘连。

松绑右侧输卵管，探查宫腔环境

右侧的输卵管伞端，虽然完好，但因和子宫、肠管粘连，本应自然下垂的右侧输卵管被向上粘住，无法抓卵。

为右侧输卵管「松绑」之后，马上转入宫腔镜探查，查看宫腔内是否有息肉、粘连，有没有迂形血管，输卵管内开口好不好等等。最终确定宫腔形态和内环境都很好。

输卵管通液，完美收官

从子宫放置通液管，给输卵管快速加压通液，检查双侧输卵管的通畅性。当蓝色的美兰液由输卵管内口注入，从外口汩汩涌出时，所有人都松了一口气，「很通畅」！

术后，周友珍主任总结道：「这台手术很必要，值得做，既解决了影响排卵受孕的所有障碍，也确定了患者的子宫环境很好，适合孕育宝宝，给医生和客人都带来信心」。

科普时间：

01 为什么会形成大面积的致密粘连？

致密的粘连是子宫内膜异位症的典型表现，异位的子宫内膜随着月经血流到哪就粘到哪，因为长期包裹月经血而形成巧克力囊肿，盆腔腹部的子宫内膜异位则形成粘连带。

子宫内膜异位症中有 40% 的患者痛经，这位客人没有明显症状，表现为：卵巢有囊肿，囊肿里面是泥沙样改变，月经血粘稠。因此，只有通过妇科检查才能发现。

此外，慢性盆腔炎也会引起粘连。

粘连带如果没有明显的异位灶，一般考虑是慢性盆腔炎引起的粘连。术中松解的一部分白色粘连带，考虑是盆腔炎引起的。

因此，盆腔炎的症状有腹痛、妇科检查有压痛。急性期一定要早期治疗、足疗程、彻底地抗炎治疗，如果见好就收，容易转成慢性盆腔炎，后患无穷，影响怀孕。

因此，切记如有不适及时就医，内诊、分泌物检查、B 超这几项妇科检查非常必要。

02 对于备孕人群，粘连松解在技术上有什么要求？

松解粘连第一松解恢复解剖关系，第二避免副损伤。因为子宫内膜异位症最大的特点是紧紧地致密粘连，没有界限。为了避免副损伤，需要明确解剖，找到分界线，细心操作，用超声刀松解。

育龄期女性要定期做体检，妇科 B 超能发现很多问题。

03 巧克力囊肿会复发吗？

巧囊是雌激素依赖性疾病，患者很年轻，雌激素分泌旺盛，有复发的可能。

图片来源：美中宜和

编辑： 方方    来源：美中宜和