导语
2016 年 7 月，丁香园记者对上海和睦家医院的外科主任张卓医生进行了专访。
采访中张主任分享了胆道结石治疗及带领团队方面的独到经验，分析了目前行业的现状及在微创时代下的创新，畅想了未来可能发生的技术飞跃。
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专家介绍
张卓医生 2000 年毕业于上海交通大学医学院，拥有外科学博士学位，在加入上海和睦家医院之前曾在上海瑞金医院普外科工作并任瑞金临床医学院讲师十余年。张医生现任上海市中西医结合学会外科专业委员会委员，以及上海医院协会日间手术管理转委会委员。
张医生在普外科疾病的诊治（包括胃小肠、结直肠、甲状腺、肝胆、胰腺、腹壁疝等方面）拥有丰富的临床经验，擅长采用腹腔镜、消化内镜、内镜下逆行胰胆管造影术 (ERCP) 和胆管窥镜等微创手术技术来探查相关外科病变及治疗外科疾病。
上海和睦家医院外科图队（左起第二人为张卓主任）
采访概况
丁香园：大家都知道您在胆道结石治疗方面有很高的造诣，那么在临床上如何操作可有效地规避或减少胆囊结石的并发症？
张卓主任：在治疗胆道结石的过程中，不论是什么样的疾病，首先是诊断，然后是治疗，若要规避胆道结石治疗并发症，需从以下三个方面考虑。
第一点是明确诊断。大部分胆道结石治疗的并发症是由于经验缺乏或将问题过于简单化，使临床的诊断和评估出现了偏差，比如胆道结石是否合并其他病变、胆道结石在哪个位置、结石是否引起局部解剖变化等，这些问题与之后选取的治疗方式和手术时机关系密切。因此，如果临床的诊断和评估没有做到细致化、系统化，那么胆道结石治疗并发症的发病率不可避免地会增高。
第二点是在详细的诊断和评估的基础上进行合适的治疗方式选取。由于现代医学科技的发展，目前治疗胆道结石的方法有很多，比如传统意义上的消化道内镜治疗，外科的腹腔镜和传统手术治疗以及内镜、腹腔镜和胆道镜结合治疗，介入治疗等等。所以，如何选取合理的治疗方式是临床医师在治疗胆道结石疾病时面临的重要问题。根据患者的具体病情，选取最适合患者的、危险性小的、安全性高的治疗方式对于预防胆道结石治疗并发症至关重要。
第三点是经验和技术。同样的治疗方式包括内镜手术和外科手术，个人的经验、操作手法的规范和娴熟、手术技巧的高低等都是控制和避免并发症发生的重要因素。通常，一位在内镜操作上造诣较高的高年资医生或在腹腔镜操作上经验丰富的医生，在操作过程中会比初学者能更好地控制手术进程，从而减少并发症的发生。
综上所述，若要有效地减少胆道结石治疗的并发症，应从这三个环节着手，一是患者术前的诊断和评估，二是合适的治疗方式的选取，三是治疗过程中经验和技术的积累。
丁香园：您刚才提到减少胆道结石治疗并发症的第一步是诊断必须明确，那么目前在诊断方面有哪些新的发展？
张卓主任：超声诊断是应用最为普遍的一种胆道结石诊断方式，也是最好的一种方式。但很多的医生会认为超声已经使用了几十年，不是最先进的诊断技术，所以在诊断时最先想到的是 CT、磁共振，等等。然而，事实上超声经过近十多年来的蓬勃发展，无论是分辨率，还是应用范围都得到很大的发展，而应用如增强造影后超声以及内镜超声等，使得超声技术在胆道疾病的诊断中始终处于前列的地位。
再比如磁共振，目前的磁共振在经过每一代升级之后，与十年前的磁共振相比，完全不可同日而语，就像数码相机的像素一样。这些变化和进步使病灶看得更为清楚，即使微小的病变也能看到，同时病变周围的变化也能一清二楚地展现在临床医生面前，这更有利于术前的明确诊断和精确评估。
丁香园：在微创时代，胆道结石治疗有哪些新的模式变化？
张卓主任：目前我们已经进入微创时代，对患者的治疗旨在不断微创化，即创伤越小越好，这也是微创技术所追求的目标。现在胆道结石的微创治疗的模式主要有两大类。
第一，微创技术手段的增加。几十年前胆道结石的治疗是属于外科医生的职业范畴，比如患有胆道结石的患者一定需要外科医生通过手术的方式将胆道结石去除，而消化内科的医生可能只能提供排石冲剂、体外震波碎石等治疗方式。经过几十年的发展，尤其是经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的发展，50% 左右的胆道结石是消化内科医生通过内镜去除，另外 50% 左右需要外科医生来解决，今后会有更多的胆道结石疾病由内科医生来解决，这也是未来微创技术上的趋势。
如果仅从外科方面来看，在 20 年前外科腹腔镜还未发展起来的时候，传统的手术治疗占有一定优势，但是随着腹腔镜技术的发展，突破了很多手术的禁忌症和困难。理论上，目前所有的胆道结石都可以通过腹腔镜手术来解决，只是部分手术操作比较困难，学习曲线过长。因此微创化不仅是未来发展的趋势，而且极大地丰富了胆道结石治疗的手段。
第二，发展联合技术。由于现在并没有占绝对优势的微创技术能够解决所有胆道结石问题，有时候我们仍然会碰到较为复杂的胆道结石疾病而无法通过单一治疗手段来解决。这时候就需要联合技术，也许可以称之为内、外科联合技术或内镜联合技术，即通过消化内科的内镜技术联合外科的腹腔镜技术共同解决较复杂的胆道结石。
除上述两类主流治疗手段外，目前还有一些新的发展，比如机器人手术，但从目前的临床应用来看，它在胆道结石治疗方面现在还不能作为一种革命性技术，更多地体现在对腹腔镜手术的提高和改善，而没有实现质的飞跃，同时由于其他原因使得这项技术目前无法得到广泛的应用。
丁香园：那么未来哪些技术可能会产生质的飞跃？
张卓主任：从目前情况来看，经自然腔道内镜手术（NOTES）在未来发展成熟的时候可能是一个质的飞跃。最初 NOTES 概念的提出是来源于一次内镜治疗中的并发症，也许其将来的发展可能相当于在科幻中看到的东西，即把一个小的机器人或微型的机器通过消化道在肠腔上的自然开口进入胆管，从而去除结石，这是一个质的变化。
我们现在的技术实质上是将医生的眼睛微观化，将医生的手微小化，但仍然需要通过创伤性的辅助手术切口进入胆管，而 NOTES 技术的发展可能会制造出更小的内镜，或者制造成无线控制的内镜，就像是将一个小的机器人放入胃肠道依次通过胆道的开口进入胆道，用它所携带的激光等功能，在我们无线的控制下面解决胆道问题。这就是所谓的无疤痕手术，可以做到完全的微创。
只是这个问题已经不是医生的经验问题，更多的应该是器械和设备的问题了。器械设备的发展可能是目前治疗手段的瓶颈，比较难突破的问题。一旦这个问题有所突破，那么目前临床医生在治疗中所倚重的技术和经验的比重有可能将会大幅度降低。
外科医生与麻醉科医生
丁香园：可以结合您目前带领的外科团队分享一下经验吗？
张卓主任：我们团队致力于将诊疗模式整合得更好、更具体化、更细微化。在上海和睦家医院，我们开设了胆囊、胆道专科门诊，对于胆道结石的诊治具备较为完备的诊断技术和微创治疗技术，包括超声、CT、磁共振、ERCP、腹腔镜等，同时也有原来的传统技术。我们面对每一位胆道结石患者，都会在患者充分了解自己所患胆道疾病的具体情况基础上，帮助他们明白选取某种检查方式以及某种微创治疗、联合治疗或传统治疗方式的缘由，让患者在整个治疗过程当中能够完全了解诊断和治疗的前因后果，这样患者的整个就医体验会更为透明化和个体化。