导语
近年来,较高的剖宫产率一直是产科学届无法回避的话题。随着「二胎政策」的开放,剖宫产的弊端也随之显现。如何保障产妇和胎儿的安全是值得关注的话题。北京、上海的和睦家已经完成了 JCI 标准认证,作为后起之秀的青岛和睦家集团在剖宫产术后再分娩方面也做了很多的工作。
丁香园有幸邀请到青岛和睦家医院的王沛青副主任,跟我们分享剖宫产术后再分娩方面的经验。
专家简介
王沛青, 妇产科医生、医学硕士、副主任医师,1990 年毕业于青岛大学医学院,之后于 1990 年至 2015 年一直在青岛市立医院妇产科工作,后就职于青岛和睦家医院。王医生拥有二十多年的临床实践经验。除了专注于临床,王医生还在医学期刊,如《实用妇产科杂志》等发表过数篇学术文章。
采访概况
剖宫产后再次妊娠阴道分娩指征把控
16 年 8 月,中华医学会妇产科学会产科学组公布了《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)》。和睦家医疗集团下属的各医院一直在开展剖宫产后再分娩的工作,积累了许多临床经验,通过对我国新出的产科专家共识的学习,我们完善了适应症:
孕妇及家属有阴道分娩意愿,这一点是剖宫产术后再次妊娠阴道试产的必要条件;
规范了流程,配备了充分的医疗团队及应急预案;
既往有 1 次子宫下段横切口剖宫产史,且前次剖宫产手术顺利,切口无延裂,如期恢复,无晚期产后出血、产后感染等;除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕;
此处妊娠胎儿为头位;
不存在前次剖宫产指征,也未出现新的剖宫产指征;
2 次分娩间隔 ≥ 18 个月;
B 超检查子宫前壁下段肌层连续;
估计胎儿体重不足 4 kg。
对于以下几种情况,不建议阴道分娩:
已有两次及以上子宫手术史;
前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或 T 形切口;
存在前次剖宫产指征;
既往有子宫破裂史;或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史;
前次剖宫产有子宫切口并发症;
超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处;
估计胎儿体质量为 4 kg 或以上;
不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科合并症。
分娩前和分娩期多次评估保障母婴安全
众所周知,近十年来,我国剖宫产率一直很高。「二孩政策」开放以后,瘢痕子宫再妊娠的诸多问题得以凸显,这对孕妇和产科医生而言都是一个很大的挑战。
剖宫产后的女性再次妊娠会增加很多风险,例如瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入以及瘢痕子宫破裂等并发症,对于孕妇或者胎儿来说都非常凶险。和睦家医疗集团北京和睦家医院已经开展剖宫产后再次妊娠阴道分娩很多年,青岛和睦家医院紧跟脚步。
剖宫产术后再次妊娠想阴道分娩者(VBAC),需进行充分的知情告知:
孕妇及家属应了解 VBAC 的利弊,及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施,利于做出分娩方式的选择。
孕期合理的膳食及运动,控制孕妇体质量及胎儿体重,降低巨大儿发生率,增加 VBAC 成功率。
以下几个方面可以提高 VABC 的成功率:
既往有阴道分娩史,包括前次剖宫产术前或术后的阴道分娩史;
妊娠不足 39 周的自然临产;
子宫颈管消失 75%~90%、宫口扩张;
本次分娩距前次剖宫产>18 个月;
孕妇体重指数(BMI)<30 kg/m²;孕妇年龄小于 35 岁。
分娩期为孕妇提供严密的母儿监护,我们按照剖宫产的要求组建产科、儿科、手术室团队和各种准备,严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏预案,以保障母儿安全。
剖宫产术后再次妊娠阴道分娩并发症及处理
剖宫产术后再次阴道分娩的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫破裂,是导致母儿不良结局的主要原因。尽早发现及识别子宫破裂征象非常关键。出现以下情形,需要警惕子宫破裂:
胎儿监护异常,特别是出现胎儿心动过缓、变异减速或晚期减速等;
严重的腹痛,尤其在宫缩间歇期持续存在的腹痛;
子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛;
孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克;
产程中胎先露位置升高;
先前存在的有效宫缩突然停止;
血尿;
产前或产后阴道异常出血;
腹部轮廓改变,在以往的位置不能探及胎心。
这些征象中胎心监护异常最常见,临产后全程胎心监护,疑诊为先兆子宫破裂或子宫破裂时,争取在最短时间内剖宫产分娩,同时,严密监测产妇的生命体征、出血情况,维持生命体征,纠正出血的相关并发症,必要时输血治疗,并积极预防感染。
青岛和睦家医院 LDRP 产休一体化病房
LDRP 是四个英文单词首字母的缩写,分别代表了待产、分娩、恢复和产后。LDRP 产休一体化病房,实际上是指在同一个房间完成待产、分娩、恢复和产后的过程。
这样的房间对硬件条件和软件条件都有很高的要求。所谓硬件的要求就是,房间需要足够大的空间、完善的医务人员和设备配置和相对无菌的层流环境。病房配有专门的产科医生、助产士、护士、儿科医生对孕妇进行密切监护,配有急救器械以便于及时对母亲实施急救。青岛和睦家的 LDRP 病房均是层流病房,以保证分娩时的相对无菌环境。所谓的软件的要求就是病房既要有宾馆时的服务又要有家庭式的温馨。
LDRP 病房有以下优点:
回归家庭式的分娩,家人可以全程陪伴。
提供 24 小时阵痛分娩服务。
在 LDRP 病房内,产妇接受的几乎都是一对一的导乐服务,提高顺产信心,增加阴道分娩率。
青岛和睦家按照国际医疗标准打造
目前的国际标准实际上就是 JCI 的标准,即国际医疗机构认证标准。北京、上海的和睦家已经取得了 JCI 标准的认证,青岛和睦家在建院之初也是按照 JCI 标准运行的。不仅如此,和睦家集团内部会定期组织人员按照「JCI 的标准」进行检查和督促工作。
JCI 的标准具有实践性,即以病人为中心建立相应的政策、制度和流程,通过持续地、不断地医疗改进为病人服务。JCI 标准十分注重细节,涵盖了对医务人员的要求、对医院管理者的要求、对医疗信息管理的要求和对医院设施安全与环境的要求等等各个方面,事实上这是目前国际医疗的最高标准之一。
结语
再次感谢王医生的精彩分享,也祝青岛和睦家医院有更好的发展,为中国妇产科医学做出更多的贡献。