做好卵泡监测，科学指导受孕

男方精液检查未发现异常，女方行输卵管检查通畅，夫妻双方有生育要求即可进行卵泡监测。不论不孕的年限有多长、月经是否规律，监测卵泡都是了解不孕原因的第一步。有些患者自行监测排卵，但有时监测不到排卵或者无法找到排卵的规律，通过正规的卵泡监测，我们可以发现一些患者无法发现的问题，如在排卵期观察子宫内膜厚度情况，围排卵期观察卵泡大小及生长情况、内膜和卵泡发育是否同步及排卵是否正常等，可以更准确的指导受孕。

 

月经规律，一般按 28-30 天来计算月经周期，从月经第 10-12 天开始检测，此后根据优势卵泡的大小来决定下一次的监测时间。如月经不规律，此时应该相应延长监测时间。

 

了解排卵征象，指导同房

有些细心的患者自己就能发现排卵的征象，比如排卵前分泌物量增多、变得透明稀薄、拉丝度较好等。妇科检查可见宫颈口圆润，超声检查可见卵泡变大、饱满、张力大、透声好，内膜变厚呈「三线」征，这时候指导同房受孕率高。一般将卵泡直径>10 mm 时，称优势卵泡。有些患者在排卵期会有一侧腹部酸胀、腰痛和牵拉感等，这些都属于排卵征象，一旦排卵，这些症状就消失了。

 

自然周期中优势卵泡的生长速度大约为 1～2 mm/d，近排卵前的卵泡最大生长速度可达 2～3 mm/d，卵泡直径达 18～20 mm 时成为成熟卵泡。

 

不排卵的常见原因及临床处理

不排卵的原因有很多，生殖有条内分泌调控轴：下丘脑—垂体—卵巢轴，这三个部位中任何一个出问题都会造成排卵障碍。

 

针对精神病因和全身疾病导致不孕者，首先要查找病因，然后做心理疏导，特别瘦弱者还需要增加营养，在体重调整至正常以后再开始促排卵治疗；对于高泌乳素血症患者，进一步要做 MRI 等查找病因，观察是否有垂体微腺瘤，如果有则建议患者做微创手术或用药物观察，根据患者情况进一步做出选择；先天性卵巢发育不全者，建议行染色体检查，有部分患者卵巢发育不全是由于染色体异常导致的；如果是单纯的卵巢早衰，我们一般建议患者先调养一段时间，然后直接促排卵，这样可以为患者节约一定时间；对于子宫内膜异位症，轻度一般不影响排卵，对于中重度患者则要决定先做试管还是先处理子宫内膜异位症，如果卵巢储备不足则建议先做试管，因为做手术对卵巢会有进一步的损伤，术后卵巢储备更差，如果卵巢功能还可以就直接促排卵，得到卵子以后新鲜周期移植，妊娠也是治疗子宫内膜异位症的一种方法；监测几个周期发现黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS），根据情况决定是否行穿刺术，术后做人工受精或者指导同房，这样几个周期后如果不能受孕，建议行腹腔镜检查，排除盆腔炎症导致的不能排卵，如果还不能解决，最后就做试管。

 

严格把控 IVF 助孕指征

目前天津和睦家医院严格把控 IVF 适应证，女方主要有以下几个情况建议行 IVF 助孕：双侧输卵管阻塞；严重盆腔粘连；有输卵管手术史可能导致输卵管功能丧失的；难治性排卵障碍；人工受精 2-3 个周期未孕，合并这些疾病都可以行 IVF 助孕。另外，有些妇科疾病比如子宫内膜异位症经常规药物治疗和手术治疗后仍没有受孕的。男方的因素包括中重度少、弱精，免疫性不孕，多年不明原因不孕等。

 

IVF 助孕前充分评估

我们主要从以下几方面来评估：

第一，卵巢储备功能的评估。包括年龄、基础性激素水平测定、基础窦卵泡数等，有没有手术史。另外，在进入助孕周期前会行一个周期卵泡监测，观察子宫内膜是否呈现「三线征」，如果内膜回声欠佳或者内膜厚度少于 7～8 mm，就需要高度怀疑是否存在子宫内膜的容受度问题，在后期促排卵的过程中根据需要加上药物治疗。

第二，取卵难易程度的评估。在监测过程中我们会评估巢的位置，有些患者的卵巢位置相对较高，在子宫上方，取卵的时候需要经过子宫，患者出血风险和取卵失败风险高，这些需要取卵前与患者沟通，必要时卵泡数量不多位置不好侧卵巢不再进行取卵。

第三，受精评估。对于多年未孕的夫妻，没有异常妊娠史和流产史的，我们要高度怀疑受精是不是有问题。如果做过试管且上个周期的受精率不高，就直接做单精子胞浆注射。

第四，发生卵巢过度刺激综合征的风险评估。如果患者比较年轻瘦弱，卵巢储备好，她后期发生过度刺激的风险就很高。对于此类患者，我们会严格把控用药剂量，并提前向患者交代可能出现的情况。

第五，出血风险评估。在助孕前常规体检时都会做凝血功能的筛查，有个别患者指标异常，这时候需要了解有没有血栓家族史。促排卵过程中的高雌状态会影响患者的凝血状态，造成血栓高风险，如果没有相关家族史和吸烟史，血栓的风险相对就要低很多。

第六，传染病风险。各个中心都会做的，比如肝炎、艾滋、梅毒等可能影响子代的疾病，还有可能影响胚胎冷冻，会对其他胚胎造成影响。如果是阳性，根据具体情况需要进一步治疗，治疗之后再助孕。

第七，不良妊娠史评估。比如之前的孩子有畸形、21-三体、复发性流产史等，我们都先进行双方染色体检查，从父母亲这一代初步排除一下染色体的问题。

最后，男方精液检查，这也是评估选用一代 IVF 就可以了，还是因中重度少弱精需要选用单精子胞浆注射。

 

详解 IVF 助孕的诊疗流程

首先要确定有 IVF 助孕指征，夫妻双方有医院行 IVF 助孕，同时需要提供身份证、结婚证，签署 IVF 助孕知情同意书。愿意接受 IVF 风险的患者进行助孕前查体，无禁忌证者根据患者年龄、卵巢储备情况制定个体化促排卵方案，实施促排卵治疗，合适的时机取卵，取卵后第三天或者第五天根据胚胎发育情况选择新鲜胚胎移植。如果患者在促排卵过程中出现异常情况，我们会建议行全胚冷冻，在休息调整 2 个月后再进行解冻移植。目前天津和睦家基本采用无痛取卵，减轻患者痛苦。