高龄血液病患者怎么办？移植后感染防治如何做？

为了系统科普血液肿瘤相关知识，帮助血液肿瘤患者少走弯路，「健康中国，博医同行——疑难血液病，治疗方案我该如何选?」主题科普直播于 4 月 21 日（周三）下午 2 点准时开始，王椿教授携手高博医学（血液病）上海研究中心医疗总监朱骏主任为患者及家属在线答疑解惑。

现为大家整理线上患者互动答疑的精华内容，供参考！

病例 1

女，40 岁，非霍奇金滤泡淋巴瘤转弥漫大 B 淋巴瘤

患者 1：怎样治疗血液系统的并发症，比如血小板低，贫血，心脏供血不足，心动过速，高血压，这一系列问题，怎么解决？

朱骏主任：引发这些并发症的主要原因有两种。第一种是疾病治疗措施引起的，比如化疗后出现骨髓抑制，导致血小板减少、贫血或白细胞减少等，会引起身体不适，比如心动过速、头晕、乏力等。治疗这类并发症，往往以支持治疗为主。比如血小板低、贫血，可以输血治疗，或者使用刺激骨髓造血的药物如粒细胞集落刺激因子、促红细胞生成素、血小板生成素等。这就像施化肥一样，刺激骨髓加速造血，帮助患者早日摆脱这些症状。

另一种原因是淋巴瘤引起的并发症，比如淋巴瘤侵犯骨髓引起的骨髓造血功能不良，由于是原发病本身引起的，需要积极治疗原发病。通过化疗、靶向治疗等，把骨髓的坏细胞打掉，这样好细胞才能正常生长起来。

病例2

男，39 岁，外周 T 细胞淋巴瘤

19 年 2 月确诊，经过四次方案治疗效果不是很好，每次治疗方案前 1 到 2 次基本控制肿瘤但后续几次效果不佳，具体四次治疗方案如下：1. 第一次用 ECHOP 方案，共治疗三次。2. 第二次用 GELOⅩD（西达苯胺+GEM+0XP+DXm），共治疗三次。3. 第三次 PD-1，共治疗九次。4. 第四次治疗为西达苯胺+PD-1+阿扎胞苷，共治疗 4 次。5. 第五次采用中西药结合治疗，方案为依托泊苷+阿帕替尼+中药，今年 3 月份检查肿瘤没有长大，但现在身体呈无力状态，二侧腹股沟有痛感。

患者 2：有什么好的治疗方案？

王椿教授：外周 T 细胞淋巴瘤多数是偏惰性的，化疗是不可能治愈的。一次化疗方案可能有效，但只是让淋巴瘤缩小，再换一个化疗方案，同样也可能有效，但都无法根除。即使做大剂量化疗加自体造血干细胞移植，也只能延长缓解期，无法达到治愈。这类型的疾病，一般复发了就治疗，三四次化疗稳定后就停止治疗。化疗后，每个人缓解的时间不一样，所以个体化的处理很重要。

患者 2：可以移植吗？自体还是异基因移植？

王椿教授：想要将淋巴瘤斩草除根，只能做异基因造血干细胞移植。什么时候做？我建议在第二次复发的时候就可以做移植。患者在用了 2~3 种化疗方案以后，又复发了，这意味着复发的时间在缩短，现疾病处于缓解状态，我建议做异基因造血干细胞移植。

T 细胞淋巴瘤异基因造血干细胞移植的效果非常好的，比急性白血病、T 淋巴母细胞性白血病效果都好，治愈率可以达到 70%，也就是说十个人中有七个人能治愈。如果患者比较年轻，体能状态较好，应该做异基因造血干细胞移植，争取能够治愈。

去年 12 月份，我们成功为 71 岁 T 细胞淋巴瘤患者做了异基因移植。很多人告诉他这个病治不好了，但患者觉得自己身体条件很好，也想争取治愈的机会。现在患者已经出院了，恢复得也不错。从另外一个角度来说，T 细胞淋巴瘤做异基因移植的效果比较好。

病例

女，纵隔大 B 淋巴瘤

2019 年 7 月份确诊，当时瘤体大小为 5.6 cm，经过 6 次化疗后单用利妥昔单抗 2 次，其中 4 次是 96 小时方案，结束化疗 2 个月时放疗 28 次。于 2020 年 12 月做了 PET-CT 显示瘤体活性抑制。

患者 3：现在还要用药物维持治疗吗？

朱骏主任：患者目前经过规范的放化疗之后处于完全缓解的状态，建议定期随访，三个月随访一次。假如疾病一直处于缓解状态，就不需要进行其他的治疗，随访即可。

万一不幸复发，还有其他办法进一步治疗，比如采用二线化疗方案，化疗部分缓解或完全缓解后再用自体移植进行巩固，难治性的还可以考虑 CAR-T 治疗，还有很多办法。

病例

女，58 岁，多发性骨髓瘤

患者 4：IgG 型复发，真的不可救治了吗？

王椿教授：现在骨髓瘤复发不用怕，我们有一线二线三线四线的药物，应对一次次复发。尽管近年来多发性骨髓瘤的治疗取得了令人瞩目的进展，但目前在医学上仍然无法治愈。治疗的目的是为了延长患者的总生存期，生存期已经从 25 个月延长到 5 年，现在目标是 8 年。

不管是哪一类复发，都有很多新的治疗办法。比如：换一种类型的治疗药物，硼替佐米二代、来那度胺二代，都可以克服耐药性达到缓解；也可以使用单克隆抗体，像 CD38 单克隆抗体在国内都有应用；靶向治疗，也能使一部分患者缓解。如果无法缓解，还可以做 CAR-T 细胞治疗，成功率可达 70%。最后，还可以做异基因造血干细胞移植。

多发性骨髓瘤治疗是血液肿瘤中取得进展最大的。我刚才列举的方法都是这几年最新的进展，使得骨髓瘤患者的生存情况明显好转。

患者 5：异基因移植后近 4 个月，细小病毒依旧感染，有没有办法快速好起来？

朱骏主任：病毒感染在移植后是非常常见的感染并发症。总体来说，病毒感染本身没有特效的办法，现在能做到的就是，提升免疫力来抵御病毒。病毒感染的本质是机体免疫力差，病毒在身体里激活，引发感染症状。这种情况下可采取一些措施，包括减低免疫抑制剂、应用增强免疫力的药物等，通过调节免疫力的方法，可能会对清除病毒有帮助。

患者 6：外周 T 淋巴瘤，自体移植，2017 年 3 月出仓，干扰素维持。原来一个月两针，现在一个月一针，去年 11 月份开始两个月一针。是否继续打干扰素？现在症状是手脚冷汗，睡眠不好，如何调理？

王椿教授：患者一直到现在疾病没复发，是否是打干扰素能取得的结果，我们无法证实，因为有些患者打干扰素依然会复发。如果你在自体移植以后，情况比较稳定，可以不用继续化疗。从提高免疫力的角度来说，是可以打干扰素的。随着时间的延长，建议把打干扰素间隔的时间拉长，甚至有时候拉长到三个月或者半年打一针，但这都是个人的经验，不一定证明它很有效。

打干扰素本身就有一定的不良反应，出现腰酸背痛、像感冒一样的症状。如果患者的这些症状不是干扰素引起的，建议到当地就医找找原因，也可以请中医调理。需要特别注意的是，如果身体出现低热，且找不到原因，这很可能与 T 细胞淋巴瘤有关。

移植后感染防治如何做？

朱骏主任：感染确实是移植过程中非常常见的并发症，也是移植失败的重要原因之一。抗感染，从预防到治疗，都要遵循严格的规范。

移植前，需要尽量控制好活动性感染灶。从移植预处理开始，我们会为患者进行感染的预防，包括病毒、真菌、细菌等，都要预防。同时，定期进行身体定植菌的筛查，包括口腔、肠道等，看看在没有活动性感染的情况下，身体有没有一些耐药菌的定植，它们定植在身体内，一旦因化疗破坏了黏膜屏障，比如口腔溃疡或者肠道黏膜破溃，定植的这些细菌有可能成为感染源，所以定期筛查定植菌，包括口腔和肛周，非常重要，一旦感染后可以指导经验性用药。

移植后，感染的发生率其实也是非常高的，不同的阶段有不同的特点。移植仓里感染的病原体以细菌为主，因白细胞减少和粒细胞缺乏引发的细菌感染是非常常见的。在移植的中后期，造血已经重建但免疫功能较差，以病毒、真菌感染为主，比如巨细胞病毒就是在免疫抑制状态下常见的感染病原体。

针对这些感染，我们根据患者的病情，结合检验、影像的指标，进行综合的判断，诊断不明的，我们还会采取一些微创的方法达到精准诊断的目的。当患者出现肺部感染，如果经验性治疗无效，那么我们会在第一时间给他做支气管肺泡灌洗，通过肺泡灌洗分析肺泡灌洗液中炎症细胞的分类、微生物学涂片培养、流式细胞学分析、宏基因组二代测序等来进行多参数化分析，在第一时间把致病菌诊断明确，再进行针对性的治疗，这样感染很快能得到控制。现在诊断治疗进入了精准化的时代，我们尽可能用现代化的诊断方法，精准抓住感染的病原体，这样才能达到最好的治疗效果。

高龄血液病患者怎么办？

王椿教授：随着老龄化社会的发展，人们寿命延长，尤其像上海，平均年龄已达 86 岁，我们遇到的老年患者越来越多。

决定是否能治疗的不是年龄的大小，而是患者的体能状态和各个脏器的功能。有的患者年龄虽然大，71 岁了，但所有脏器功能都正常，而且每天早晨还跑步，体能状态很好。所以，年龄不是问题，如果身体各项指标都正常，所有的治疗都可以进行，但是如果遇到了「难题」，比如心脏病、高血压、动脉硬化、糖尿病、肾功能不全，或曾患有乙肝，治疗的时候就要特别注意。应以预防为主，尽量避免使用损害这些脏器的药物。比如，心脏不好的患者，对输液的多少都有讲究，需要做好密切监测。因此，对老年人的治疗需要花更多心思，强调个体诊治，这样才能提高诊断和治疗水平。

71 岁异基因造血干细胞移植是我们团队做过年纪最大的病例。在国内大部分医院是不做 60 岁以上移植的，但白血病患者和 MDS 患者的年龄，多数超过 60 岁。如果只做 60 岁以下患者的移植，那 60 岁以上的老年患者就要放弃吗？光靠药物治疗是无法治愈的。

我们花费 15 年的时间，钻研老年白血病，在国内我们团队做得是比较早的，老年患者移植经验也比较丰富。当然异基因移植年龄的上限也在不断突破。国外 70 岁以上病例很多，最高做到 75 岁，为什么？随着人类寿命延长，能治愈就要争取治愈。

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封面图来源：站酷海洛

编辑： 海往南    来源：上海闸新中西医结合医院