高博医学论坛·专家对话 | 王椿教授：血液病患者肺部感染的防控，这些问题值得重视

导语：2021 年 3 月 27 日，高博医学论坛——血液病及造血干细胞移植后肺部并发症诊治进展专场完美落幕，呼吸感染、检验、病原微生物、放射、血液肿瘤五大学科知名专家共话血液病肺部并发症精准诊疗，奉上 13 场学术报告，会议内容精彩纷呈让人意犹未尽。

我们特地邀请到本次会议讨论嘉宾——高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院王椿教授围绕血液病患者肺部感染的防控为我们进行了详细解读与经验分享。

血液病患者免疫力低下，往往是各种感染的高发人群，尤其是肺部感染非常常见。

请您谈谈，血液科肺部感染性疾病的发病情况、诊治现状如何？

王椿教授：血液病患者的免疫功能低下，主要是两个原因造成。首先就是疾病本身的问题，如中性粒细胞缺乏、淋巴细胞功能差等。另外一个原因就是大剂量的放化疗导致患者免疫功能低下。两种原因合并导致中性粒细胞减少、消化道黏膜损伤、物理屏障丧失，使感染的发生率，尤其是致命性感染的发生率明显增高。因此，血液病患者作为一个特殊群体，在抗感染治疗分组当中需要特殊处理。

肺部感染是最常见的一种感染，约占所有感染的 40%，其他还包括胃肠道感染、皮肤软组织感染以及血流感染等。近年来，随着对感染诊断、治疗能力的提高和新的抗菌素的使用，我们对肺部感染的控制管理有了很大进步，包括细菌感染、真菌感染等在内的大部分患者都能够治愈。

但是一部分血液科的肺部感染也会比较复杂，属于混合感染，常常是细菌感染、真菌感染、病毒感染混杂在一起导致发病，诊疗需要进行多方面的综合考量，选择广覆盖的治疗，才能保证感染的有效控制。 

造血干细胞移植过程中抗感染是非常关键的环节，临床感染防控的难点是什么？

请您分享下造血干细胞移植感染防控方面的经验？

王椿教授：造血干细胞移植是血液病治疗的大全，相当于最强的化疗和最强的免疫抑制，接受造血干细胞移植的患者是免疫力最低下的人群，因此对于这类人群进行感染防控也是难度最大的。作为移植医生来说，如果不能很好的掌握感染的防控，患者的死亡率会明显增加。

因此做好感染防控的第一步就是预防，在中性粒细胞缺乏之前以及黏膜屏障受损之前，就要对体内定植的病原微生物进行清除，包括清除定植细菌和定植真菌。这样一来，当中性粒细胞缺乏时、黏膜屏障受损时，体内没有定植病原微生物，就会大大的降低感染的发生几率。

第二，我们需要了解感染发生的部位。一般临床当中，血培养阳性的概率很低，因此要做好感染的诊断，明确感染的部位。除肺部感染外，大部分感染主要来自于胃肠道，主要以革兰氏阴性菌为主，药物选择以覆盖革兰氏阴性菌为主，如果合并肺部感染，则加用覆盖革兰氏阳性菌的药物和抗真菌的药物。这样才能够帮助患者安全度过感染，坚持到造血功能和免疫功能的恢复。

针对移植后出现感染并发症的患者，尤其是耐药性差的老年患者，您认为如何提高其治疗有效率，改善预后？

王椿教授：老年患者进行移植最大的障碍是老年患者的器官功能较差，与年轻人有所不同，老年患者对放化疗的毒性反应、免疫损伤以及感染等各种并发症的耐受性比较差，因此需要对老年患者进行特殊处理。首先，老年患者的化疗剂量要减低剂量，用减低毒性或减低强度的预处理方案，有效的清除患者体内的淋巴细胞即可。

输入供者的干细胞以后利用供者免疫细胞的排异反应来清除老年患者的肿瘤细胞，这样一来能够降低移植早期的死亡率。当移植成功后，随着免疫抑制剂的应用会造成免疫功能低下，继而发生各种类型的感染，包括细菌感染、真菌感染以及病毒感染等，这些患者肺部感染往往是混合性感染，依靠经验性治疗是不够的。

高博医学（血液病）上海研究中心上海闸新医院很早就开展与呼吸科医生的合作，在呼吸科医生指导下进行肺泡灌洗检查、病原宏基因组二代测序（mNGS）等检查，将感染病原体的诊断率提高到 85% 以上，治疗成功率也随之明显提高。

在其他并发症方面也是同样的道理，对于老年患者要注意器官的保护和支持治疗。以此为基础才能够妥善的为老年患者进行造血干细胞移植，改善预后。

通过王椿教授的详细解读我们了解到，血液病尤其是移植后患者的肺部感染性并发症非常常见，且通常比较复杂，临床感染防控难度大，需要引起医生的足够重视。上海闸新医院血液科与呼吸科等进行多学科协作诊疗的先进经验给年轻的临床医生也带来很多启示，在精准诊疗时代，感染的诊断和治疗也需要结合新的技术手段，为患者进行更精准的诊治。

专家介绍

王椿，高博医学（血液病）上海研究中心医疗院长，主任医师、博士生导师，拥有 30 多年血液内科临床及实验研究经验。原上海市第一人民医院血液科主任，曾多次在 Blood 和 Experimental Hematology 上发表论文，并在血液疾病领域创造了多个成功治疗先例。

主攻方向：造血干细胞移植和血液科感染的防治。擅长：复发难治性白血病、成人特别是老年人移植、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、重型再障等恶性疾病的诊治。

上海医学会第九届血液学分会主任委员，上海医学会感染与化疗专业委员会副主任委员，上海医师协会血液专科分会副会长，中华医学会第八届血液学分会委员兼秘书长, 感染学组副组长，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常务委员，中国医师协会血液学专科分会委员。

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封面图来源：站酷海洛

编辑： dxy_lfh6xyg3    来源：上海闸新中西医结合医院