超重、肥胖跟不孕不育之间不得不说的那点事（三）

上期我们讲了超重/肥胖者减重小目标，以及如何通过饮食干预、运动干预和认知行为干预来减重，有的大可爱可能要问了，周医生，我真的还是减不下来，怎么办？

确实，不可否认有些人通过一些正常的手段无法实现减重的目的，咱们也不能强人所难。那么这时候，就可以考虑进行合适的药物治疗了。

下面，继续由重庆北部妇产医院的周明医生为大家科普。

哪些药物可以帮助减重？

现有的证据表明药物治疗有助于患者增加对行为治疗的顺应性，减少肥胖导致的并发症，提高生活质量，同时也有助于预防相关并发症（如糖尿病）的进展。

但是，减肥药一定不能乱吃，要在医生的指导下用药！

1. 二甲双胍：二甲双胍是超重或肥胖的 2 型糖尿病（T2DM）患者降糖治疗的一线药物，不仅能通过抑制肝糖输出，促进肌肉利用葡萄糖改善机体的胰岛素敏感性且能减轻体质量，但需注意二甲双胍的剂量至少 2.0 g/d 才具有减重效果。

推荐用法：建议小剂量开始，逐渐加量至 2.0 g/d，餐时或餐后立即服用，疗程至少 3 个月，约 50% 的患者在治疗 3 个月内即可产生效果。

禁忌症：肝肾功能不全，心肺功能不全，代谢性酸中毒者禁用。

2. 奥利司他：美国食品药物管理局（FDA）批准的减肥药物有奥利司他、利拉鲁肽、芬特明/托吡酯、氯卡色林等，国内唯一正式获准临床应用的抗肥胖药物，仅有脂肪酶抑制剂——奥利司他。

奥利司他适用于 BMI≥30 kg/m2 无伴随肥胖相关的危险因素或疾病和 BMI≥27 kg/m2 伴有肥胖相关危险因素或疾病（糖尿病、高血压或血脂异常）的患者，能在减重的同时改善收缩压和舒张压。

奥利司他联合生活方式干预能进一步减轻超重和肥胖成人的体质量，改善脂代谢和体脂分布，降低心血管疾病的危险因素。在服药过程中，若妊娠停药即可，无致畸作用。研究证实奥利司他用于肥胖患者可达到临床上有治疗意义的体质量减轻，可改善男性生育力，同时有助于血胆固醇水平、血糖及血压水平的改善，其安全性和耐受性好。

推荐用法：含脂肪膳食 1 h 内服用，每日最多 3 次，每次 120 mg，同时每日服用多种维生素，特别是脂溶性维生素。

禁忌症：妊娠者（FDA 妊娠分级为 X 类）、慢性吸收不良者、胆汁淤积者或有草酸钙结石病史者。

3. 利拉鲁肽：虽然利拉鲁肽在美国已被 FDA 获批治疗肥胖症，但在国内利拉鲁肽仅获批在肥胖合并 T2DM 患者中可以使用。利拉鲁肽属于长效的胰高糖素样肽-1 受体（GLP-1R）激动剂，GLP-1 通过抑制胃肠蠕动和胃液分泌及下丘脑的摄食中枢，增加胃饱胀感、抑制食欲及摄食、改善「肠促胰素效应」的缺陷，降糖的同时减重减脂尤其是降低内脏脂肪。

推荐用法：利拉鲁肽 1.2～1.8 mg/d，皮下注射。注意应用初期可能存在胃肠道反应。

禁忌症：急性胰腺炎、甲状腺髓样癌患者。联合二甲双胍具有协同治疗效果。

PCOS 肥胖患者的治疗

我们此前也提到，多囊卵巢综合征（PCOS）患者是一类特殊的不孕者。

首先，多囊卵巢综合征患者并不是一定不孕，患有多囊卵巢综合征的女性不要首先自我代入认定自己肯定不孕了哈！

肥胖是多囊卵巢综合征的一个重要症状，当多囊卵巢综合征患者合并不孕的情况，减重是一项积极的治疗手段。

减重可恢复排卵性月经周期并减少代谢风险，对大多数多囊女性而言是一线干预措施。PCOS 患者肥胖的管理方法与无 PCOS 的肥胖患者相同，首先进行生活方式改变（饮食和运动），其次是药物治疗，必要时需行减肥手术。

超重或肥胖的 PCOS 患者应通过严格的生活方式干预达到减重 5%～15%，以改善雄激素增多症、月经稀少、无排卵、胰岛素抵抗和高脂血症，临床获益在不同个体中有所差异。

联合生活方式干预和奥利司他（120 mg，tid）3～6 个月可明显降低肥胖型 PCOS 患者的体质量，改善 PCOS 患者的临床表现，包括降低血清雄激素及胰岛素水平，调节糖脂代谢紊乱，帮助部分患者恢复正常月经及排卵。

需要注意的是，奥利司他的治疗效果离不开治疗过程中积极的生活方式干预，低热量饮食及适度运动是药物疗效的坚实基石。

对于超重或肥胖并伴有糖耐量受损和/或胰岛素抵抗的 PCOS 患者，推荐使用二甲双胍。生活方式干预联合二甲双胍（500～850 mg，bid）3～12 个月可有效降低 BMI 值，改善睾酮水平和胰岛素抵抗症状，调节月经周期和改善排卵状况。

减重手术可显著降低肥胖 PCOS 女性的 BMI，并对胰岛素抵抗、高雄激素血症和多毛都有改善。

另外，别熬夜啦！！

成人睡眠时间与 BMI、腰围及肥胖率呈 U 型相关。睡眠时间长期低于正常水平将增加肥胖发生率。

睡眠不足是胰岛素抵抗的独立危险因素，睡眠时间长期＜6 h 或＞9 h 与糖尿病和糖耐量受损有关。

睡眠时间短期内的急剧减少也将导致胰岛素敏感性及葡萄糖耐量降低。从儿童期至育龄期，睡眠时长不足带来的肥胖、胰岛素抵抗及血脂异常相互作用，共同构成了 PCOS 发病的危险因素。

在生活方式的调整中要保证充足的夜间睡眠时长在 7～8 h，提倡夜间 22∶00～23∶00 入睡，有利于肥胖的防治。

在控制体质量后，我们要进行积极的生育指导，适时进行助孕治疗，改善预后。

这时候需要注意些什么呢？

单纯超重/肥胖的不孕人群减重处理后助孕时机选择：

目前无统一的指南或专家共识，为降低超重/肥胖患者妊娠风险，提高孕期母婴安全性，鼓励助孕前积极减重，结合既往循证证据和指南，至少减重 5%～10%，推荐在 6 个月内完成减重目标。3 期肥胖的患者（BMI≥35 kg/m2）减重≥20%，助孕前控制 BMI<30 kg/m2。

通过合理减重，有利于患者排卵恢复，降低取卵手术难度、麻醉风险，减少孕妇糖尿病、子痫前期、早产等并发症，及子代先天畸形、巨大儿等发生率，提高活产率。

伴随以肥胖为基础的慢性病不孕人群减重处理后助孕时机选择：

至少减重 5%～10%，同时积极纠正代谢指标正常后进行助孕。推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）水平严格控制在 6.5%（48 mmol/mol）以下；不建议患者血压在≥160/110 mmHg 的情况下受孕，助孕前需多学科协同诊治、全面评估身体状态、调整用药，选择最佳助孕时机。

高龄和卵巢储备功能低下的超重/肥胖不孕人群减重处理后助孕时机选择：

（1）年龄<35 岁合并卵巢储备功能低下：窦卵泡计数（AFC）＜5，抗苗勒管激素（AMH）＜1.2μg/L，单纯性超重/肥胖患者，建议减重 5%～10%；伴有以肥胖为基础的合并症，纠正代谢指标至正常后助孕；合理减重、降脂、改善代谢状态，有助于减少诱导排卵过程促性腺激素（gonadotropins，Gn）应用总量，提高获得高评分胚胎的概率，改善胚胎种植环境，降低孕期风险。

（2）年龄≥35 岁合并卵巢储备功能低下：单纯性超重/肥胖患者减重的同时进行助孕治疗；伴有以肥胖为基础的合并症，应纠正代谢指标至正常，减重的同时进行助孕治疗。

（3）年龄≥35 岁合并卵巢储备良好（AFC≥5，AMH≥1.2μg/L）：减重的同时进行助孕治疗。

接受减重手术的不孕人群助孕时机选择：

减重术后 1～2 年为体质量快速下降时期，为避免对胎儿生长的潜在风险，此时期内不建议妊娠，推荐术后至少≥1 年后接受助孕治疗。如减重术后 1 年内妊娠，需密切注意营养状态，预防营养缺乏，在专业的跨学科监护措施下进行妊娠，孕期需监测胎儿生长情况。

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封面图来源：站酷海洛

编辑： dxy_lfh6xyg3    来源：重庆北部妇产医院