25 分钟换 10 双手套!美国这家烧伤康复科这样「神操作」

2019-05-15 14:00 来源:九如城(宜兴)康复医院 作者:史东东
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作者来自九如城(宜兴)康复医院神经康复中心康复治疗师史东东,年初在美国北卡罗来纳州大学教堂山分校 (unc-ch) 的附属医院短期进修,北卡罗来纳州大学是全美的最古老的八大常青藤学校之一,而该附属医院的物理治疗科和康复科在 1998 年便获得 CARF 认证,是国际公认的领导康复前沿的科室。

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进修课程中包涵了的烧伤康复的临床进修,校方老师介绍了烧伤康复的基本情况。

1.1 治疗定位

作者所进修的烧伤康复科,定位于急性期或亚急性期的患者,病人住院时长一般不超过 2 周。整个烧伤康复中心有设置两间小的康复训练房间,一般都接待烧伤门诊病人中有康复需求的人群,住院患者有需求时也会用来进行锻炼。多数情况下住院病人的康复是在病房进行,治疗师去到病房对其进行治疗。

1.2 关于环境

首先一进入烧伤病区,空气并未感觉有很大的不同,这说明烧伤病人的护理是非常到位的,之后就是病人的房间,病人一般都是单人间,这样能很好的保护病人的隐私,同时对于有需要的病人,他们会鼓励患者对病房进行一定的装饰,例如可以张贴自己以及家人的照片,以便让病人处于自己熟悉的环境来消除医院环境的不适感。

对于危重症病人,病房的检测装备也是非常完善的,来实时的检测病人的情况,同时每个病房都配有相应的消毒用品/清洁手套/病人常用的训练工具等,病人的治疗多数都是在自己的病房内完成的(少数比如冲浴/功率车等等公共设施会有专门的区域进行锻炼),这样极大的减少了病人的不适从,也方便治疗时使用物品。每间病房配有电脑, 方便进行浏览病例以及记录病情等。

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1.3 关于卫生

每一个医务人员在进入病房时都需要穿一次性的隔离服,即便作为观察者的我们也需要穿的。之后在治疗过程中如果取一个东西,比如重新拿一个训练工具,摆一下体位等都需要重新更换无菌手套。

在一位门诊手部烧伤病人的康复治疗中,我大概记录了一下,25 分钟的治疗时间内,作业治疗师更换了近 10 双手套(包括拿训练工具,更换压力手套,剪短压力手套等)。对于训练用的橡皮筋,当时有一个橡皮筋不小心掉到地上,治疗师戴手套将其捡起来,直接丢到垃圾桶,之后再更换一副手套,再拿一个新的橡皮筋给患者。由此可见美国的无菌操作的意识有多强。

1.4 物理治疗

物理治疗师多关注患者的转移、轮椅驱动以及步行等功能。美国这边患者出院标准之一便是根据出院目标达成情况为参考,比如有一位患者的出院目标便是能够独立完成 10m 的步行,当天物理治疗师便给患者的双下肢缠绕好绷带,之后同护士、家属(如有需要也会联系作业治疗师)一起来协助病人完成转移以及步行,患者在 3、4 个人的帮助下完成 10 来米的步行耗时近 30 min。

之后便是关节活动度的维持,可能涉及到的关节比较多,物理治疗主要关注除肘关节以下(作业治疗师主要负责肘关节以及腕手部的活动)的其他关节,做些简单的关节活动牵伸外,更多的是让患者在生活中去维持和强化,如有必要家属会帮忙进一步实施完成。

1.5 作业治疗

案例 1 的病人属于临床早期,烧伤近 98%,伤后只有 3 天的 40 来岁的妇女,当时四肢都做了切开减压手术并用绷带全部缠绕,作业治疗师当天的主要任务是面部管理。病人的面部烧伤程度大概是深Ⅱ度左右,作业治疗师对病人进行烧伤部皮肤的清洁及保湿管理,对发际线周围的皮肤进行牵伸以防止瘢痕将发际线的皮肤拉下来,对眼部周围进行牵伸防止瘢痕将眼睛拉开导致闭不上眼睛,对鼻翼两侧进行鼻部塑形避免鼻部变形,以及对鼻腔进行清理,对唇部采取保湿处理,对口腔进行清理,对口周进行处理防止瘢痕将嘴巴拉开导致闭口困难,对耳周进行处理等。可以说是事无巨细的对其进行治疗,过程中会主动的呼唤病人的名字以及告诉其即将实施的作业等(该病人仍处于未完全清醒状态,进一步交流无法完成)。

案例 2 的病人是一个烧伤程度较轻的年轻小伙,治疗时由妈妈陪伴,当天的治疗任务是手部活动增强,治疗师拿了不同直径的瓶子,不同阻力的训练皮筋等。病人的病房内有些常规的训练工具, 包含手 MP 动态牵伸矫形器,不同阻力的训练胶泥等。作业治疗师首先同患者介绍我,表明作者来观看他的治疗过程, 征得病人的同意,之后询问患者今天的感觉如何,有没有哪些进步以及哪些烦恼等,之后给患者的一只手戴上牵伸矫形器进行牵伸,另一只手对其进行上肢的瘢痕按摩以及关节活动度的维持。15 分钟过后更换另外一只手, 治疗过程中非常强调患者的主观感受,病人有不舒服时及时作出调整,并通过言语进行鼓励等。完成基础的活动后,便拿出训练用品让其双手进行配合性的作业活动并逐渐增加训练强度。当天病人身体状况欠佳,治疗动力稍不足,但仍然完成半个小时的治疗,治疗完成后对病人当天的表现进行总结,并告知其哪些方面还不够好, 有待进一步增强,以及何时进行下一次的治疗。

矫形器的介入对烧伤病人来说是非常重要的,早期的体位摆放等等均需要合理的体位姿势,因此矫形器起到的作用就非常大。一个患者伤后 10 天左右,手背烧伤程度较深,治疗师便对其小指配备手指矫形器,并对伤口部位进行纱布包扎处理,除此之外手部矫形器也随处可见(手功能位矫形器/动态牵伸矫形器等)。美国的矫形器也并非是作业治疗师的特权,如有需要物理治疗师也会制作,当然对于常规矫形器美国也有多成品。当时就感叹,美国康复之所以做得好,就是临床早期介入的及时以及关注的比较精细。

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压力治疗对于烧伤患者的重要性,以及美国患者性格特点对治疗的影响以及早期康复

2.1 压力治疗

压力治疗,对于烧伤患者来说压力治疗是对抗瘢痕的利器,在美国也不例外,作者进修的烧伤中心,有一间专门存放压力用品的屋子,里面还有一台缝纫机来做些简单的缝补。对于住院患者因为病情较早,伤口未完全愈合等原因,多以绷带为主进行适当加压,而对于伤口完全愈合的病人来说,这边提供各种型号的成品压力用品,包括筒状弹力用品对四肢进行加压,成品压力手套、成品压力衣等等,美国这边人工很贵,因此手工制作压力衣成本很高,作者所进修医院很少进行手工缝制压力衣。对于压力衣弹力的把握,美国主要是更换压力衣,当天门诊手部烧伤患者,2 周以前买的手套,这一次治疗师检查发现弹力不够直接给患者提议更换一双新的手套(成品手套)。

合适的压力用品对烧伤患者患者来说非常重要,相比而言,作者觉得国内量身定制的压力衣更为实用,而且价格也较合理。已有部分医院可以提供量身定制压力衣,比如作者所在的九如城(宜兴)康复医院,可提供订制压力用品,从测量数据、画纸样、裁剪压力布、缝纫、试戴、修改等等工序均通过定制完成,为患者量身定制属于自己的压力用品。

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2.2 疗效跟进

美国这边更强调以作业活动为导向,因此更加鼓励患者生活环境中自我使用,以及早期的康复介入。美国针对每次治疗都会有些总结,会将每天的治疗进行记录(一个病人不只是由一个治疗师负责),这样既可以记录病人的治疗情况,也可以给下一位治疗师进行参考。

门诊的病人,经过 2 周的家庭生活后,手部的抓握能力有明显的改进,治疗师会在完成治疗后给患者一份书面的文书,说明其目前的具体情况,以及治疗计划等,上面有治疗师的电子邮箱,方便患者进行联系,同时治疗师也会记录患者的邮箱,会定期发邮件跟进患者的恢复情况,并处理患者的下次门诊预约。

2.3 主动性

不管是小朋友还是老年人,似乎在这个国家每个人的主动性都很强,病人只要自己能够做的一般都会竭力自己去完成,这样很大程度上进行了 24 小时的康复训练,对于疗效的提升自然很大。有一位烧伤伴有胸段脊髓损伤的小朋友,上肢功能很糟糕,但是即便如此, 他仍然使用自己残存的功能完成转移并驱动轮椅,短短 10 来米的距离他耗时 30 分钟,即便如此他仍然努力去做。

2.4 心理层面

烧伤后必然会引起容貌上的改变,针对这个话题,老师说到,美国人更加关注自己的功能,成年烧伤患者,会昂首挺胸的生活,因为他们知道悲伤没用,你越是小心翼翼, 越是躲着大家,大家越是觉得你无能,而无能在美国人心中是接受不了的,同时由于美国人更加关注自己而不是别人,这在一定程度上减少了正常人在烧伤病友身上的停留目光。但对于小孩子烧伤后的心理关怀在美国亦是一种很大的挑战。

2.5 早期康复

美国的康复介入非常早,伤后第一天便进行康复治疗,我们都知道, 越是早期康复患者的功能恢复越好。健康人卧床一天,肌纤维横断面积可减少 10%-20%,有研究表明:一天卧床导致的运动功能减退,相当于老年人一年的运动功能衰退量。因此早期的介入让患者有更早更多的运动功能保留,同时由于早期的介入导致后期的康复花费明显减少。

记得励建安教授在一次节目访谈中说过,目前中美两国康复的差距不是主要体现在高端医疗器械和技术层面,在中国的一些城市的康复设施手段并不比美国医疗机构差多少,而更多的是地区间的不平衡和理念及细节上的差距。我们应该注重早期康复介入,并且更深耕细节,让我国的康复水准越来越好

*本文纯属作者个人观点,不代表整体美国医疗现状

*本文图片来源均属于作者个人

*作者九如城(宜兴)康复医院 神经康复中心  康复治疗师史东东

编辑: 何凌云

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