病例讨论:蹊跷的肢体坏疽

2018-06-14 11:07 来源:丁香园 作者:济南市第三人民医院
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患者基本资料及主要问题

患者,男,48 岁。右足疼痛、溃烂 3 月。

患者 3 月前右足疼痛,伴右足拇指皮肤青紫、溃疡(图 1.2)。曾于当地三甲级医院血管外科住院治疗,诊断为「下肢动脉硬化闭塞、高血压、糖尿病、心脏病(肥厚型非梗阻性心肌病)」,(当时血管 CTA 图 3.4.5)予以前列地尔、阿司匹林等药物治疗,症状逐渐加重,右足疼痛加重,且广泛溃烂,渗液,伴恶臭。为求系统治疗来济南市第三人民医院就诊。


图 1


图 2


图 3


图 4


图 5

复习病史,既往高血压病病史 8 年,一直口服硝苯地平缓释片治疗,血压控制理想。糖尿病病史 3 年,一直口服二甲双胍治疗,血糖控制理想。3 年前曾因脑梗死于当地医院住院治疗,恢复良好,无后遗症。6 个月前曾因「心律失常」于当地医院住院治疗,现心律规整。

专科查体:右足广泛发黑(图 6.7)、渗液、伴恶臭,足背及胫后动脉搏动未触及。


图 6


图 7

初步诊断:坏疽,病因:动脉硬化闭塞症,基础疾病:糖尿病、高血压

完善相关辅助检查,患者糖化血红蛋白正常,血压正常。仔细追问患者,患者近年来血糖、血压一直控制良好。再看辅助检查:血沉 99 mm/h 超敏 C 反应蛋白 167.4 mg/L。

进一步查体:患者除右侧下肢病变外,左足拇指、双手均有缺血性溃疡,同时左足出现右足 3 个月前的皮肤青紫(图 8.9.10)。且全身广泛斑点状色素沉着(图 11)。


图 8


图 9


图 10


图 11

进一步诊疗措施:风湿免疫科会诊。查抗核抗体(滴度)1:1000 抗核糖核蛋白抗体阳性。结合病史及查体,风湿免疫科会诊病因诊断为:硬皮病导致的血管炎。患者既往脑梗死、心律失常可能均与此病有关。关于预后:如果血管炎得不到有效控制,另一条腿也有坏疽的风险。会诊后,系统应用糖皮质激素及其其它免疫抑制剂,患者血管炎得到良好的控制。

组织多学科会诊讨论:

影像科: 患者自腘动脉以远狭窄明显,胫前动脉闭塞,胫后动脉主干尚部分通畅,然而分支动脉闭塞。目前 DSA 为相关检查「金标准」,建议进一步完善 DSA 检查。

心内科:患者心电图提示肥厚型非梗阻性心肌病,完善心脏彩超、生化检查后提示患者无急性心肌缺血情况,心功能良好,血压稳定,可耐受手术。

风湿免疫科:围手术期注意患肢糖皮质激素调整,术中风湿免疫科监护、术后随诊。注意患者心率、血压,防治肾上腺危象发生。术后风湿免疫科长期随访,调整糖皮质激素及其它免疫抑制剂应用。

患者拒绝进一步行 DSA 检查,骨科科室内讨论,胫后动脉主干尚部分通畅,然而分支动脉闭塞,且患者右侧小腿自膝以下软组织广泛变硬、呈皮革样,软组织条件差,结合影像学资料及查体情况,经验截肢当行经股部截肢。患者最终行右下肢经股部截肢,残端刀口一期愈合良好。(图 12)术后 3 个月随访,患者已安装假肢,行功能锻炼。左足拇指,双手缺血性溃疡均得到明显改善。(图 13.14.15)


图 12


图 13


图 14


图 15

病例讨论及总结:

1. 良好流程的重要性。比如济南市第三人民医院截肢或者四级手术要经过科室讨论、医务科审核、院长审批层层把关,减少误诊、误治发生率。

2. 不可形成惯性思维,盲信以前的诊疗。不管患者曾就诊的医院水平如何,都要多在心中打个问号,有所疑问。尤其当临床线索与对方判断不符时,更要注意要弄个水落石出。

3. 注重临床查体。重视系统查体的必要性,不要只是「头疼查头、脚疼查脚」。详细的查体往往会提供重要的诊疗线索。

4. 注意多科室协作。发挥会诊、多学科会诊、讨论的重要作用,你百思不得其解的问题也许只是专业科室人员司空见惯的东西。

患者虽然截了肢,但是很满意,一来患者本来右肢体就坏疽了,更重要的是患者查明了病因,自己也明白如果不是这样可能另一条腿也不知什么时侯就得截了。

更多信息,可查看:济南市第三人民医院

编辑: 邓姝

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