17 岁患者,肛门被塞入 25 厘米钢管,只因欠了 100 元

2018-05-11 18:38 来源:丁香园 作者:dxy_20180408
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这是一个来自丁香园论坛的真实病例,无论是病例本身,还是病例背后的罪,都可谓触目惊心。

4 月 9 日凌晨,被追债的患者

一名偏远地区的基层医生,丁香园站友 @dxy_20180408 凌晨两点来丁香园论坛发帖求助。

患者男 17 岁。自述因欠债被债主追债偿还不起,3 天前被债主要求肛门塞异物抵债。

异物为一 25 cm 左右长,直径 2 cm 左右的钢管,近肛端被一白色绳拴住,绳子脱出肛门外约 20 cm。由于地区偏远医院条件差,只有老式乙状结肠镜,转到大医院还需翻过三座山。

行硬式乙状结肠镜检查,患者十分痛苦,钢管末端卡在了降结肠末端。

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腹部检查排除腹膜炎,患者左下腹有剧烈压痛。无法排便,可排气。

由于患者是一孤儿,无监护人,无经济能力。故免费为其拍 X 光,发现钢管上端位于横结肠中部,距肛门约 50~60 cm。

医生问丁香园的其他同行们:能不能不开腹取出呢?

4 月 9 日白天,第二次检查

第二天中午,为患者又做了一次硬式乙状结肠镜检查,发现乙降交界处 (进镜约 25 cm) 有明显水肿,触碰肠壁患者疼痛剧烈。暂时无渗血,可暂时排除肠穿孔、肠大出血。

钢管末端刚好位于距肛门约 26~28 cm 处。进镜 25 cm 时可看见钢管末端。

乙状结肠镜继续深入降结肠下端,但由于患者反应剧烈,疼痛难忍,又有肠穿孔的风险,故停止进镜。已注射镇定剂。

由于暂时未发生穿孔,科室讨论后,计划在 23:30 用开塞露灌肠刺激肠道蠕动,并在硬式乙状结肠镜的辅助下拉动绳子将其取出。

同时,这位站友向警方报案。

4 月 9 日深夜,手术失败

手术从 4 月 9 日 23:30 一直进行到次日 1:00。

乙状结肠镜成功插入 30 厘米,但只能看见钢管,但无法触及。

将输液管与一大号注射器相连,成功将输液管深入至约横结肠中部,并注射开塞露 300 毫升灌肠刺激肠蠕动。患者便意明显,但用力后左下腹痛感剧烈。故暂时等待开塞露流入乙状结肠。

9 分钟后见淡黄色液体从肠腔缝隙中流出,嘱患者深呼吸,明显见肠腔有所松弛扩张。3 分钟后嘱患者做排便状,并继续深呼吸。

患者用力排便时腹痛难忍,但通过乙状结肠镜观察发现钢管未明显移动。让其继续重复 20 分钟,患者实在无法忍受,但钢管未移动。中途医生也试图配合拉绳子,但患者反应异常剧烈,恐造成肠穿孔,故停止。

又继续向患者横结肠内注射 750 毫升石蜡油,继续重复上述操作,这次钢管下移至乙降交界处。继续持续 30 分钟,患者又一次无法再忍受。同时,自钢管下移至乙降交界后几乎无开塞露及石蜡油从肠腔中流出,只有少量渗出,不足 5 毫升。继续拉绳子,钢管纹丝未动,患者腹痛比之前更剧烈。

钢管由降结肠末端垂直下移,完全嵌在了乙降交界处。欲通过活检钳改变钢管位置,但由于患者乙降交界锐角程度过大,伴有乙降交界水肿腹胀及剧烈腹痛未果。

更糟的是,之前总共向患者横结肠中部通过输液管注射器注入了 300 毫升开塞露和 750 毫升石蜡油,只有约不到 50 毫升从乙降交界流出。现在钢管将整个乙降交界以上全部堵死。患者现在左下腹区钝痛伴随剧烈腹胀。几乎无法排气。

术后进行腹部检查,可触及左侧腹明显腹水,轻压左下腹,患者腹痛反应剧烈但无反跳痛。同时自钢管下移至乙降交界后,患者小便失禁,为其插入尿管,在肛门拉动绳子,可见大量精液从流出。停止拉动绳子仍有不少精液及尿液流出。患者自述尿不尽憋不住。腹胀剧烈左下腹区有清晰钝痛。

考虑患者营养状况不佳,为其补充营养液,送回病房密切监视。

4 月 11 日凌晨,再一次求助

这位丁香园站友正和患者去县医院的路上,希望通过结肠镜避免开腹取出钢管。现在在一个招待所里,方圆十几里没有任何卫生站,药店。带的止痛片今天下午已经用完,现在只有一些抗生素,营养液,急救药箱等基础装备。

患者是 4 月 5 日 23 点左右被债主塞入钢管的。4 月 8 日 23:50 左右才前来卫生院就医,4 月 9 日晚手术失败,4 月 10 日中午 12 点乙状结肠镜检查时已十分艰难。患者一直无肛门明显排气,同时由于钢管挤压输尿管,患者小便完全失禁,仍连续不断有尿液精液流出。

不知这还能撑多久。如果明天继续前往县医院,还有两天一夜的路程,还得翻过三座大山。

这个孩子真善良,剧痛难忍还不忘欠债主还有 100 块钱。孩子说,那两个债主,是大凉山昭觉县附近的人。

患者的故事

14 岁那年,患者的家里经历了一场火灾,全家除了他当时不在家外,6 口人全被烧死了。他那年刚中考完,考了我们县的第三名。但这三年来,一直都在自立更生。

前一个月他突然生了一场病,于是就碰到了两个债主。清明节那天,晚 22:00 左右,他向债主恳求多缓几天答应双倍偿还。那两个人渣就因为 100 块钱,先恶打了他一顿,最后不知从何处找来了那只钢管,系上了一条绳,强行塞进了孩子的肛门。

被塞的时候,瞬间被疼的眼泪都快流出来了。全塞进去了之后,他们还不收手,又找来了一个花露水瓶从大的那一头使劲继续塞,把整个花露水瓶全都塞了进去。就恶狠狠的跟他说「债扯平了」!

等那两个人刚一走,他忍着痛赶紧把花露水瓶取了出来,但钢管被推入了太深,他一拉绳就疼,就想等着自行排出。

直到 4 月 8 日深夜,前来就诊。

4 月 11 日下午,取出了!

这位医生决定冒险。

一是没上麻药,如果上了麻药,可能穿孔时察觉不到。二是找了一个煤球钳子,从乙状结肠镜深入 30 cm 后,再从乙降交界继续盲插进去。凭感觉夹住了钢管的上端并又向横结肠深部推进约 10 cm。才把卡死在乙降交界的钢管末端重新移入降结肠。然后再将钳子退回去取。

但这是令人后怕的。要是孩子降结肠短一点,又向里推进了那么多,钢管很有可能被肠道送入更深的横结肠甚至盲肠中。

钢管有 25 cm 长。真不知那两个人渣是怎么塞入这么深的。

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术后 24 小时,又做了一次乙状结肠镜检查。插入 35 cm 时刚进降结肠,看到了一块创伤。

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来自丁香园站友的讨论:@张念医生

看了楼主治疗患者的整个过程,对现今社会还有如此发指的事情出现感到非常震惊和痛心,也由衷的敬佩在偏远、缺医少药地区的医生,犹如一名战士抱有一份信念那样坚守着阵地、直面强大的敌人,向您致敬!

关于该患者的处理,我想提几点我的看法:

1. 目前金属异物已取出,不建议短期内再行肠镜检查。肠镜检查只能达到了解肠壁损伤的部位和损伤程度的目的,但即便知道了对治疗的帮助不大。钢管长期滞留肠内以及反复取异物的过程中肯定对肠壁有所损伤,损伤如局限在粘膜层或粘膜下层,大部分可逐渐自行愈合。肠镜检查过程中的操作及肠管内压力的增高,反而不利于损伤肠壁的修复,有时还会造成穿孔的机会,得不偿失。除非患者有大量的鲜血便,考虑有局部肠壁动脉的出血,需要在内镜下止血治疗。

2. 在如何取钢管的考虑中,楼主在多出尝试取的过程失败后还在争取不开腹手术取出,我想是考虑不要让可怜的孩子再挨手术的痛苦,但我认为从医疗安全的考虑出发,应该手术取出。如今的结局虽然很好,但盲目和幸运的成分很高,一旦在取的过程中造成穿孔,少则需要手术造瘘,严重的可能危及生命。而如果手术的话,只需在降结肠或横结肠切个口子,直视下取出钢管,一期修补肠壁就可以了,相对安全的多。虽然有点创伤,但如果和取的过程中穿孔再手术的结局相比,将是天差地别。你的治疗过程犹如「一场赌.博」,虽然赢了,但压下去的筹码太多,但很多时候,我们是输不起的。

我认为卫生院,尤其是偏远地区的卫生院,不主张引进结肠镜。理由:

1. 偏远地区的医疗投入本来就有限,我们应该把有限的资金去购买更多比结肠镜更需要的设备,比如生化仪、X-线设备、B 超等。

2. 像卫生院这样终末端的医疗机构,需要通过结肠镜检查明确诊断的病人,老实说是有限的,即便检查出来了因为手术、麻醉等技术的局限一般患者还得到上级医院治疗,那还不如直接建议患者去上级医院行结肠镜检查。

3. 结肠镜检查也是有很高的技术含量,长期没有病人检查,操作者会因为技术的生疏出现很多漏诊或肠镜检查的并发症,况且,很多肠镜检查的过程中还需要取活检,通过病理检查才能明确诊断,这些因素都不太适合卫生院,尤其是像楼主所在的非常偏远地区的卫生院。

个人观点,如有不妥请包涵。

最后,愿基层医生得到应有的赞誉,愿患者早日康复,也愿罪行早日得到法律的制裁!

编辑: 鲁璟一

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