看到患者身上的小红点,我吓得汗都出来了……

2018-04-11 18:56 来源:丁香园 作者:沈凌
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对于一个刚毕业的年轻医生而言,总是希望能多见到一些疑难杂症,但是任何临床工作都要有扎实的基本功作为前提,否则就是没有坚实的地基,也建不起高楼大厦。

今天,我就跟大家分享几个我经历过的一些寻常又不寻常的误诊漏诊病例。

1

工作第一年,我遇到一个高热 3 天的男患者,询问病史、查体都没什么异常,但就在我正准备去开医嘱时,上级医生却叫住了我。

难道我刚做的查体有什么问题?

虽然对上级的质疑有些不服气,但我还是老老实实汇报了病史和查体结果。上级听完后一言不发,又带着我给患者仔细检查了一遍,结果在患者腹股沟发现了肿大的淋巴结。

这是怎么回事?我刚刚竟然没有注意到!

看着我一脸不解,上级告诉我,在南方沿海地区,一到夏季很容易出现一种叫「恙虫病」的疾病,其表现就是高热,而体征多出现在隐匿的部位,如腹股沟、腋窝处的淋巴结肿大,以及这些地方会出现焦痂。

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恙虫病焦痂疹 

图片来源:丁香园论坛站友提供

若不是上级及时叫住我,这个病人也许就被我误诊了。

但是,这个教训仍未完全教育我。在后面几年里,我又经历了大大小小的几次误诊漏诊。

2

在我工作第二年,遇到一个临床诊断「右上肺癌合并上腔静脉压迫综合征」的患者。

这位患者做了两次纤支镜检查,都因为出血严重而不得不很快结束,其活检物报告均是坏死组织。

也因此,我每次查房时只是听听诊,然后无奈地安慰患者。

直到某天,和上级医生查房。她褪去患者的内衣后,发现其胸壁上有两个小红点,瞬时警觉了起来,问患者这红点有多长时间了。患者回答说,已经有一周了,且在大腿内侧也有类似的红点。

上级医生赶紧让她到皮肤科活检,结果活检发现了癌组织,原来是肺癌的皮肤转移。

但这一周来,我天天查房,却根本没有注意到这些小红点。

这件事让我十分汗颜,自那时起才开始慢慢地注意到身边的一些容易误诊漏诊的疾病,并再三提醒自己,要注意查体。

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一例未知的腺癌转移到皮肤的表现

图片来源:丁香园《图文并茂:教你分分钟看懂皮肤转移癌》

3

随着工作时间的增长,我发现这种查体不仔细的错误,不仅仅小医生会犯,那些往往很有名气的专家也可能会疏忽大意。

就说后来我遇到的这个患者吧,他是个东南沿海地区的农民,既往患二尖瓣狭窄,数年前到省城医院做了换瓣手术,术后一直在打长效青霉素。

近几个月,患者却疏忽了这件事,结果出现发热。他到门诊看了数次,一直被诊断为感冒,开了些感冒药和普通抗生素治疗,症状改善也不明显。

但患者一直不肯住院,只在门诊治疗。

某日门诊,住院医生发现患者的手指甲床有些异常,有些细小的出血点,了解大致病情后,再仔细查体发现足底也有多个出血点,于是她提醒上级医生说,这有可能是感染性心内膜炎。

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感染性心内膜炎 Jeneway 损害:

手掌和足底直径 1~4 mm 的出血性红斑

图片来源:丁香园论坛

这时患者病情才引起重视,立即收住院加强抗感染治疗。

可是这时已经回天乏力,因为已经有多个脓栓进入了患者脑部,导致患者昏迷,甚至影响他的呼吸中枢,发生不规律的呼吸,最后,患者去世。

这个感染性心内膜炎的患者是我到目前为止见过最典型的,他简直就是书上的翻本。但就是这个典型病例,却是住院医生向上级医生提醒后才明确的。

发生过如此惨痛的教训后,我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎,但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然会出现。

4

前面几次教训都让我明白了查体的重要性。但我们常说「视触叩听」,除了在查体时仔细观察外,听诊也十分重要。

在工作许多年后,我又遇到一个病人,这一次,我终于凭借自己的仔细和认真避免了一次误诊。

这是一个 51 岁的男性患者,搬运工,主诉「咳嗽咯血半月余」。

详细询问病史,他在一个月前就出现了发热,当时考虑上呼吸道感染,给他输了抗菌药。

两三天后,体温下来了,但是出现咯血、气急。外院 CT 检查发现:两肺弥漫渗出,被诊断为「重症肺炎」收入院。


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患者胸部 CT

住进那家医院后,患者就用上了亚胺培南西司他丁钠。但治疗一周后复查,CT 病灶竟丝毫没有改善。外院考虑有革兰阳性菌感染可能,就加用了万古霉素。

本想着两个广谱抗菌药下去,病灶总该能吸收了吧。没想到再过了一周,CT 渗出影还是没什么改变。

外院准备加上氟康唑,但患者自觉症状无明显改善,每天还要花费好几千,于是要求出院,转到了我们医院来。

刚来我院时,接诊医生只注意到肺部没有什么啰音,所以开了抗菌药。

但我看了片子了,觉得这个影像特点为「以肺门为中心分布,两肺内中带的渗出影,两肺外带不受累」,这不符合通常所见肺部感染的表现啊。

有没有可能问题并不在肺?

于是我亲自去询问患者。询问后得知,患者有较典型的心功能不全表现,如体力活动后气急、发病之初夜间不能平卧,但平时患者活动能力尚可(能走楼梯 10 层不需要中断休息),这种假象迷惑了不少医生,以致于大家都没有发现他的心功能不全。

此外,他咯的血我也看了一下,泡沫痰带血丝,但肺部听诊没有一点罗音。

那心脏体征怎么样?我这样想着,顺手就把听诊器放到患者心尖部,结果吃惊地发现:心前区闻及 IV 级全收缩期杂音伴有喷射音,向主动脉瓣区及肩胛下传导。

这是心衰啊!

我立即调整医嘱予以利尿、扩血管治疗,同时开出心超单。

数日后,患者症状有明显好转,心超检查结果显示:左心扩大(LA 4.6 cm,LV 6.4 cm),二尖瓣后叶脱垂,腱索断裂,二尖瓣重度返流,肺动脉高压(61 mmHg)。

原来,之前肺部 CT 影像上根本不是什么肺炎表现,而是肺水肿的表现。后来患者转入心内科行冠脉照影示冠脉主干重度狭窄,行支架植入术后出院。

给他做介入的医生追问病史,才得知患者在发病前一周曾有一次重物捶击心前区的情况,我们猜测可能是这次重击引发了腱索断裂。

由于患者此前是重体力工作者,没有基础疾病,因此他的心衰表现和我们常见的患者不同,表现隐匿。

不可思议的是,之前多个主任专家没有认真问诊查体,导致误判,患者在短短一月内进行三次 CT 检查,给其带来不少身体伤害,而且使用了「大万能」,花费颇多。

现在,我也开始带实习生了,但即使是已经轮转过心内科的同学,问他们心脏的听诊,也没有几人能答全,甚至有的一片茫然。

问他们才知道,心内科老师们都忙着写文章、做导管,听诊这事都靠自己慢慢体会。

编辑: 鲁璟一

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