寻常又不寻常的误诊漏诊病例。
对于一个刚毕业的年轻医生而言，总是希望能多见到一些疑难杂症，但是任何临床工作都要有扎实的基本功作为前提，否则就是没有坚实的地基，也建不起高楼大厦。
今天，我就跟大家分享几个我经历过的一些寻常又不寻常的误诊漏诊病例。
1
工作第一年，我遇到一个高热 3 天的男患者，询问病史、查体都没什么异常，但就在我正准备去开医嘱时，上级医生却叫住了我。
难道我刚做的查体有什么问题？
虽然对上级的质疑有些不服气，但我还是老老实实汇报了病史和查体结果。上级听完后一言不发，又带着我给患者仔细检查了一遍，结果在患者腹股沟发现了肿大的淋巴结。
这是怎么回事？我刚刚竟然没有注意到！
看着我一脸不解，上级告诉我，在南方沿海地区，一到夏季很容易出现一种叫「恙虫病」的疾病，其表现就是高热，而体征多出现在隐匿的部位，如腹股沟、腋窝处的淋巴结肿大，以及这些地方会出现焦痂。
恙虫病焦痂疹
图片来源：丁香园论坛站友提供
若不是上级及时叫住我，这个病人也许就被我误诊了。
但是，这个教训仍未完全教育我。在后面几年里，我又经历了大大小小的几次误诊漏诊。
2
在我工作第二年，遇到一个临床诊断「右上肺癌合并上腔静脉压迫综合征」的患者。
这位患者做了两次纤支镜检查，都因为出血严重而不得不很快结束，其活检物报告均是坏死组织。
也因此，我每次查房时只是听听诊，然后无奈地安慰患者。
直到某天，和上级医生查房。她褪去患者的内衣后，发现其胸壁上有两个小红点，瞬时警觉了起来，问患者这红点有多长时间了。患者回答说，已经有一周了，且在大腿内侧也有类似的红点。
上级医生赶紧让她到皮肤科活检，结果活检发现了癌组织，原来是肺癌的皮肤转移。
但这一周来，我天天查房，却根本没有注意到这些小红点。
这件事让我十分汗颜，自那时起才开始慢慢地注意到身边的一些容易误诊漏诊的疾病，并再三提醒自己，要注意查体。
一例未知的腺癌转移到皮肤的表现
图片来源：丁香园《图文并茂：教你分分钟看懂皮肤转移癌》
3
随着工作时间的增长，我发现这种查体不仔细的错误，不仅仅小医生会犯，那些往往很有名气的专家也可能会疏忽大意。
就说后来我遇到的这个患者吧，他是个东南沿海地区的农民，既往患二尖瓣狭窄，数年前到省城医院做了换瓣手术，术后一直在打长效青霉素。
近几个月，患者却疏忽了这件事，结果出现发热。他到门诊看了数次，一直被诊断为感冒，开了些感冒药和普通抗生素治疗，症状改善也不明显。
但患者一直不肯住院，只在门诊治疗。
某日门诊，住院医生发现患者的手指甲床有些异常，有些细小的出血点，了解大致病情后，再仔细查体发现足底也有多个出血点，于是她提醒上级医生说，这有可能是感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎 Jeneway 损害：
手掌和足底直径 1～4 mm 的出血性红斑
图片来源：丁香园论坛
这时患者病情才引起重视，立即收住院加强抗感染治疗。
可是这时已经回天乏力，因为已经有多个脓栓进入了患者脑部，导致患者昏迷，甚至影响他的呼吸中枢，发生不规律的呼吸，最后，患者去世。
这个感染性心内膜炎的患者是我到目前为止见过最典型的，他简直就是书上的翻本。但就是这个典型病例，却是住院医生向上级医生提醒后才明确的。
发生过如此惨痛的教训后，我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎，但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然会出现。
4
前面几次教训都让我明白了查体的重要性。但我们常说「视触叩听」，除了在查体时仔细观察外，听诊也十分重要。
在工作许多年后，我又遇到一个病人，这一次，我终于凭借自己的仔细和认真避免了一次误诊。
这是一个 51 岁的男性患者，搬运工，主诉「咳嗽咯血半月余」。
详细询问病史，他在一个月前就出现了发热，当时考虑上呼吸道感染，给他输了抗菌药。
两三天后，体温下来了，但是出现咯血、气急。外院 CT 检查发现：两肺弥漫渗出，被诊断为「重症肺炎」收入院。
患者胸部 CT
住进那家医院后，患者就用上了亚胺培南西司他丁钠。但治疗一周后复查，CT 病灶竟丝毫没有改善。外院考虑有革兰阳性菌感染可能，就加用了万古霉素。
本想着两个广谱抗菌药下去，病灶总该能吸收了吧。没想到再过了一周，CT 渗出影还是没什么改变。
外院准备加上氟康唑，但患者自觉症状无明显改善，每天还要花费好几千，于是要求出院，转到了我们医院来。
刚来我院时，接诊医生只注意到肺部没有什么啰音，所以开了抗菌药。
但我看了片子了，觉得这个影像特点为「以肺门为中心分布，两肺内中带的渗出影，两肺外带不受累」，这不符合通常所见肺部感染的表现啊。
有没有可能问题并不在肺？
于是我亲自去询问患者。询问后得知，患者有较典型的心功能不全表现，如体力活动后气急、发病之初夜间不能平卧，但平时患者活动能力尚可（能走楼梯 10 层不需要中断休息），这种假象迷惑了不少医生，以致于大家都没有发现他的心功能不全。
此外，他咯的血我也看了一下，泡沫痰带血丝，但肺部听诊没有一点罗音。
那心脏体征怎么样？我这样想着，顺手就把听诊器放到患者心尖部，结果吃惊地发现：心前区闻及 IV 级全收缩期杂音伴有喷射音，向主动脉瓣区及肩胛下传导。
这是心衰啊！
我立即调整医嘱予以利尿、扩血管治疗，同时开出心超单。
数日后，患者症状有明显好转，心超检查结果显示：左心扩大（LA 4.6 cm，LV 6.4 cm），二尖瓣后叶脱垂，腱索断裂，二尖瓣重度返流，肺动脉高压（61 mmHg)。
原来，之前肺部 CT 影像上根本不是什么肺炎表现，而是肺水肿的表现。后来患者转入心内科行冠脉照影示冠脉主干重度狭窄，行支架植入术后出院。
给他做介入的医生追问病史，才得知患者在发病前一周曾有一次重物捶击心前区的情况，我们猜测可能是这次重击引发了腱索断裂。
由于患者此前是重体力工作者，没有基础疾病，因此他的心衰表现和我们常见的患者不同，表现隐匿。
不可思议的是，之前多个主任专家没有认真问诊查体，导致误判，患者在短短一月内进行三次 CT 检查，给其带来不少身体伤害，而且使用了「大万能」，花费颇多。
现在，我也开始带实习生了，但即使是已经轮转过心内科的同学，问他们心脏的听诊，也没有几人能答全，甚至有的一片茫然。
问他们才知道，心内科老师们都忙着写文章、做导管，听诊这事都靠自己慢慢体会。
好文章，需要你的鼓励
