妊娠 38 周突发腹痛,意想不到的病因

2018-03-29 10:32 来源:丁香园 作者:李宁
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夜班,最疲劳的凌晨 3 点钟。

护士焦急的呼叫声让我疲惫的神经一下子紧张了起来:「120 急诊电话,有一经产妇,孕 38 周突发腹痛。患者病因不明,正在来院途中,让我们做好接诊准备!」

38 周突发腹痛!?什么情况?估计就是普通的临产吧,120 那帮小子接个生都手忙脚乱的,我付之一笑,告诉护士病号来了后领她直接去产房好了。

但是,10 分钟不到,护士和急诊医生急急忙忙地推着担架车来到了待产室。

夜班来个了腹痛的孕妇

看到这情形,我心里隐隐不安,忙上前打量了一下孕妇:中年女性,面色苍白,大汗淋漓,一个劲的疼苦呻吟,嘴边还伴有呕吐物痕迹。

120 的医生简单的交代了一下病情:

39 岁经产妇,40 分钟前下床小便时突发剧烈腹痛,腹痛持续性,伴呕吐 2 次。

孕妇既往体健,14 年前顺娩一女婴,分娩过程顺利,无流产引产史,曾在 5 年前因输卵管异位妊娠做过手术,本次妊娠自然受孕,定期产检正常,2 日前刚刚在我院做了系统的产前检查,超声及血液检查均无明显异常。

我们把孕妇抬到了检查床上,测量生命体征:血压 130/80 mmHg,心率 95 bpm,体温 36.5℃,呼吸急促。

查体:痛苦貌,面色苍白,大汗淋漓。心肺无明显异常。足妊腹型,全腹压痛,拒按,腹软,宫高 35 cm,腹围 94 cm,子宫软,无宫缩。胎心监护 140 bpm~155 bpm,变异正常,有胎动,有加速,为正常的反应型监护。阴道查体无流血无流液,宫颈未消宫口未开。

这是什么情况? 突发腹痛,症状明显,但是未临产,难道是外科急腹症?

毫无头绪的疑难病例

我迅速的思考,孕妇突发剧烈腹痛相关的情况有哪些呢?

子宫破裂?

这是我首先想到的,不过子宫破裂基本都是瘢痕的子宫的情况,该孕妇未做过剖宫产也未行过子宫肌瘤剜除,曾做过输卵管异位妊娠的手术,但这也不至于引起破裂。

未临产突发子宫破裂的情况极为罕见,仅仅见过个案报道,且多为子宫发育异常,该患者曾顺利分娩,本次孕检也无异常,且子宫破裂后多引起子宫破裂收缩环、出血及胎心改变,该患者均无以上症状,故暂不考虑子宫破裂。

卵巢囊肿扭转或破裂?

该患者孕前及孕期超声查体均未发现卵巢囊肿,暂不考虑该病。

子宫肌瘤变性?

该病临床不少见,但都是缓慢起病的,疼痛逐渐加重,哪有像该患者上来就突然疼的路都走不了的,再说孕期也未发现子宫肌瘤啊,故不考虑该病。

其他情况?

圆韧带逆转?阑尾炎?肠梗阻?肠系膜血栓?胆石症?胰腺炎?肝脾破裂?泌尿结石?甚至是腹型的主动脉夹层破裂?

不行不行,这么考虑下去漏诊误诊的可能性太大。一点头绪都没有,那就先进行辅助检查吧,也许能发现问题。

让护士做上监护、建立静脉通道、查血、联系超声的大夫,产科 + 肝胆胰脾肾 + 阑尾 + 心脏给我全做一遍,把胃肠外科睡的正香的同事也叫来急会诊,然后就是等待了。

完善检查,发现问题

血常规结果出的最快,2 天前血红蛋白 125 g/L,现在是 123 g/L,加上生命体征平稳,心律不快,看来不是出血性的疾病。

随后一系列超声结果也出来了。

产科超声显示, 除了羊水少,其他的没问题。

泌尿超声没问题,肝胆胰脾心脏也没问题。

唯一的问题,腹腔肠管间隙探及到大量液性暗区:

这是什么情况?大量腹腔积液,积液哪里来的?

询问一旁和我一样迷茫的普外的同事,他拖着下巴考虑了半天:「不知道啊,要不做个腹穿看看呗。」

这时我又看了看 2 天前做的产科超声,羊水指数是 12 cm,现在才 3.56 cm,胎膜也没破怎么才两天羊水就没了?大量腹腔积液,难道羊水跑到腹腔里不成?

我看着一旁也在皱眉的普外医生说:「别腹穿了,您辛苦一趟,咱直接开腹探查呗,先剖宫产取出孩子再说。」

「嗯,也行,这样最保险。」

急诊手术,终于知道原因

说干就干,沟通、签字、术前准备,直接来到手术室,全麻 + 腹部正中竖切口。

开腹后见大量腹腔积液,色清,有少许浑浊,抽取腹水约 1000 mL。

顺利取出胎儿,胎儿发育正常,评分正常,缝合子宫后开始探查。

我们马上发现了问题所在,在子宫左侧宫底部竟然发现一 1.5 cm x 2.5 cm 左右大小的肌层缺损!用手指探查直通宫腔,但子宫破损处并无出血。

这时我们恍然大悟,这样一切就都得以解释了:宫底部的缺损早就形成,周围已形成瘢痕,随孕周增加,胎膜合并羊水逐渐从此处凸出,孕妇今晚小便挤压腹部时,突发此处的胎膜破裂,从而出现这一系列的症状,因并无出血,故无休克症状。

我们进一步的探查缺损处周围组织,可见左侧输卵管处有陈旧性瘢痕组织,为上次异位妊娠手术所留,而此处缺损部位怀疑为腹腔镜电刀损伤所致,从而导致此处肌层薄弱。

找到问题后就好处理了,修补子宫,探查腹腔其他脏器无异常后关腹,术后 4 天患者出院。

经验总结

  1. 孕期急腹症病因繁多,漏诊误诊多,一旦延误后果严重,除详细细致的询问病史和查体外检查应多做,从产科超声到腹腔各脏器做的越详细越好。

  2. 对于症状严重,病因不明,保守治疗无效,经多学科会诊后仍无头绪的情况,剖腹探查就是最好的方案。

  3. 妇科手术操作中应避免损伤不必要的子宫肌层,特别是在异位妊娠手术中,电刀应远离子宫操作,避免不必要的热损伤。

  4.  对于有生育要求的女性,避免行无明显手术指征的腹腔镜下子宫肌瘤剜除,曾有病例报道,一患者行异位妊娠手术时,手术医师见子宫前壁有一 2 cm 左右肌瘤,给予剜除,结果患者两年后于孕晚期发生自发性子宫破裂。

  5. 即便是无瘢痕子宫患者,也有小概率可能发生孕晚期自发性子宫破裂,症状多不典型,切不可盲目保胎期待治疗,注意加强监测及早发现。


参考文献:

1.  周应芳. 注重子宫微创手术技巧,预防妊娠期子宫破裂 [J]. 中华妇产科杂志,2016,51(11):832-834.

2.  曹薇,李瑞满. 初产妇孕晚期子宫破裂 2 例 [J]. 实用妇产科杂,2017,33(7):556-557.

编辑: 鲁璟一

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