一个直径不足 2 cm 的肿瘤,却令绝大多数医生恐惧

2018-03-29 10:32 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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前段时间,北京的一位医生朋友,给我讲述了这样一个故事:一对夫妻,带着孩子,跨越 2000 多公里,从贵州到北京,只为了切除一个直径不足 2cm 的肿瘤。

一个「小」肿瘤至于如此大费周章吗?

但其实,这个肿瘤比我想象的还要危险。

致命的脑肿瘤

5 岁的小男孩杰杰,在 1 年前不明原因出现走路不稳,经全面检查后,竟然发现其脑内长了一颗肿瘤。

杰杰脑肿瘤示意图

虽然肿瘤体积并不大,直径仅 2cm 左右,但是,就这样大小的一个肿瘤,却随时可以要了杰杰的命!

而在世界范围内,绝大多数医生都因恐惧而避开这种「小」肿瘤的切除术。

为什么?这还得从这肿瘤所在的位置——脑干说起。

1. 脑干位置太关键

我们都知道,脑和脊髓统称为中枢神经系统。中枢神经系统好比司令部,接收全身各处的穿入信息,通过加工、整合,发出各种指令来支配和控制人的一举一动(包括维持基本生命活动、思维活动等)。

人脑解剖图

而人脑由大脑、间脑、脑干和小脑组成,其中最为重要的就是脑干。脑干的功能主要是维持个体生命,包括心跳、呼吸、消化等重要生理功能。

而杰杰的这颗肿瘤,恰恰就在脑干上!

2. 脑干地形太复杂

我们知道,人的颅骨好比一个封闭的容器,将重要的大脑司令部严格保护起来,以免被外力伤害。然而有的时候,颅骨却是导致病人死亡的「帮凶」。

当脑外伤、高血压等引发的脑出血导致颅内压急剧升高时,脑组织因受压而供血不足,进而发生功能障碍,甚至移位发生脑疝,迅速危及生命。此时,紧急去除一部分颅骨,降低颅内压力就是非常必要的急救措施。

去骨瓣减压术示意图 

颅骨的「弊端」不仅仅见于上述紧急情况,当颅内出现肿瘤、脑血管畸形等占位病变,要想手术切除病变,就需先想方设法移除一部分颅骨,这样就增加了手术的难度。

特别是当肿瘤的位置临近颅底、各种窦时,移除颅骨的难度更大,风险更高。

3. 脑瘤的症状很严重

此外,脑瘤患者就诊前常有头痛、恶心呕吐的症状,这一情况大多是由于肿瘤体积逐渐增大引起颅内压升高所致。

上述症状与视乳头水肿(检眼镜下表现为视乳头充血、隆起及边缘模糊)统称颅内压增高的「三联征」,即头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿。

当颅内肿瘤压迫侵蚀脑组织时,受累部位会丧失相应的功能,患者就会出现相应的临床症状,临床上常见的有昏迷、偏瘫、失语、失明等。

而杰杰的这个肿瘤,由于其位置的特殊性,往往没有上述典型的脑瘤症状,相对更为隐蔽,而一旦因损害病变处脑组织而发病,往往是致命性的。

脑干堪称手术禁区

对于脑瘤,最主要最有效的治疗手段就是手术切除,哪怕因手术过程中的损伤导致了一些并发症,也是值得的,最起码保住了性命。

然而,脑干部位的肿瘤,却要另谈——

  • 脑干是生命中枢,主管呼吸、心跳、意识、运动、感觉等,一旦在术中损伤,所造成的后果往往令患者及其家属难以接受;

  • 脑干体积小,神经核团集中,术中难免有所损伤。

基于以上两点,该部位的手术风险极高,以致于一直被视为手术禁区。时至今日,世界上真正能够胜任脑干肿瘤切除术的医生也并不多。

而脑干又分为(从上至下)中脑、脑桥和延髓。同样是脑干部位的手术,位于中脑、脑桥及延髓的手术比较起来,延髓的手术最危险。

前面提到,脑干控制人的心跳、血压、呼吸、消化等重要功能,其实这些功能大部分由延髓控制。

因此,这里一旦出了问题,患者将随时可能出现呼吸和心跳停止!

好巧不巧,杰杰脑中的这颗肿瘤恰好就长在延髓。

逐一攻克手术难点

事实上,对于杰杰来说,其延髓肿瘤手术切除的难点不止是上面介绍的这些。

1. 小儿的颅骨更薄

这就要求医生在为切肿瘤而打开颅骨时,要更小心、细致,否则容易造成脑组织、颅内血管的损伤;

2. 小儿的血容量更少

因此在手术过程中,要更严格地控制创面出血,以免发生失血过多。

经过细致检查、讨论评估,杰杰的手术如期进行,整个手术团队分工有序,紧密配合……

3. 小脑的脑干有粘连

随着手术的一步步进行,手术医生发现,由于肿瘤的挤压,小脑半球和脑干已经发生了粘连,如果不能尽快将它们分开,肿瘤将无法取出。

而在分离粘连过程中,又发现虽然肿瘤生长在脑干上,但它与小脑的血管有沟通,突向小脑的瘤体把小脑压了一个坑。

为了把可能对脑组织造成的损伤降低到最小限度,张主任先把明胶海绵和棉条覆盖在脑组织上,然后进行牵拉、分离操作。

在每一步都如履薄冰的操作下,终于把粘连部分分开,轻轻牵拉小脑,显露出整个脑干肿瘤。

4. 肿瘤边界不清

在肿瘤暴露出来后,张主任再次发现了超出预料的难题。

因为肿瘤的头端比较坚硬,末端与正常脑组织融为一体,边界不清晰。肿瘤将近 2cm,占据了延髓很大的部分,而又因为肿瘤特别硬,稍一触碰整个脑干都跟着一起动,极易造成神经损伤。

为解决这一个问题,张主任决定用激光刀切除肿瘤,同时,在切除肿瘤的过程中还要特别地小心激光刀切割的位置。

切得少了术后疗效差、易复发,切得多了则容易出现延髓损伤,出现并发症甚至危及生命。这中间每一步都要万分小心,一旦有所损伤,将有可能造成难以挽回的后果。

最终,凭借着多年的经验,张主任成功地将肿瘤从脑干上顺利分离出来。

随后的缝合关颅由该团队其他成员施行,整个手术顺利完成。术后患儿恢复良好,无任何并发症发生。

妈妈和杰杰也终于露出了久违的笑容,他们重新找到了生的希望。

如何面对脑干肿瘤?

脑干肿瘤手术难度大、风险高,患者术后产生并发症的几率更高,这对医生来说是极大的挑战。更重要的是,病人家属有时候并不能理解这种手术的复杂性,也不能面对手术的结果。

这就导致了全世界范围内绝大多数医生对该脑干部位的手术避之不及。很多医生面对脑干肿瘤患者均表示无能为力,而即便有医生愿意冒险一试,一部分患者家属却又在了解到手术的巨大风险后选择了退却。

或许,这个故事中的医生和病人家属的想法值得我们思考——

张主任说:「这种手术希望是渺茫的,但是我很难说出来这种话。不管他得到一天的幸福也好,五天的幸福也好。对你工作人员来讲,已经做到了最大的努力了,就没有什么遗憾了。」

而在面对可能出现的手术风险时,杰杰妈妈几句朴素的话也足以让医生感到欣慰——「如果不及时治疗了,孩子可能随时就没了,多大的风险都要去试一下。这些东西只能面对现实了,去接受吧。你不接受,有可能自己会后悔……」

编辑: 鲁璟一

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