他抱着氧气瓶进了 MRI 室，10 分钟后抢救无效死亡

拉什 · 马茹（Rajesh Maru）可能没有想到，他是以这样一种形式离开人世的。

上周六（1 月 27 日），因为探视一名亲友，他来到了孟买的奈尔医院（Nair Hospital ）。

而因为一起飞来横祸，他再没有离开。

事发背景

奈尔医院并不是一所小医院，它建立于 1920 年，具有 1300 多张床位，位于印度最大的城市孟买的繁华区域。

拉什这次来到医院是来探望一位远房亲戚，他姐姐的婆婆急诊入院，而他作为家中的男性，责无旁贷的来到医院帮忙。

老年人入院需要完善各种检查，而可能是由于心肺功能不好，在入院伊始其就要求持续吸氧，而抗氧气瓶这件事就归到拉什头上，他被主管医生要求：任何时候都必须保证氧气和病人在一起。

而悲剧，就发生在这家医院的核磁共振（MRI）检查室。

事发所在核磁检查室门外，未见明显警示       

图片来源：医院官网

惨案现场 

一开始拉什还是颇为警惕的，他抱着氧气瓶在检查室门外，而病人及其他家属进入核磁检查室进行检查。

但可能是由于老太太年纪太大，实在没办法顺利进入 MRI 检查仓（可能很多陪病人进行检查医生都有这种经历），检查室门口的护工（ward boy）招呼着让几个家属帮助下，赶紧抬病人！

拉什照做了，但他没有意识到手中抱着氧气罐会带来什么后果。

说时迟那时快，巨大的磁力狠狠将氧气罐连同拉什一起砸到了 MRI 的机体上。由于冲击力量太强，氧气罐也被砸坏，高压氧气也喷射而出，而首当其冲的就是拉什。

他被很快救了下来，并马上送到急诊科进行抢救，但已经迟了。由于冲击伤和氧气冲击导致的气胸肺损伤，他在 10 分钟内抢救无效死亡。

事故的调查随之展开，一名医生和两名工作人员已经被警方带走。他们被调查归档为「304」，这个代号在警方的代表意义为「因疏忽导致他人死亡（causing death due to negligence）」。

发生事故所在诊室图   

图片来源：医院官网

冰山一角 

核磁共振检查由于其仪器的特殊性（超强磁性），因此在进行检查前，需要患者及陪同家属除掉所有顺磁性金属（常见的有铁、钴、镍）后才能进行。

但尽管如此，由于核磁磁性导致的医疗事故仍时有发生。

• 2014 年，同样发生在印度新德里的一家医院，两名医院工人被压在核磁共振仪器上超过四个小时才解困，其罪魁祸首仍是小型氧气瓶。

• 2001 年，在美国纽约，一名 6 岁男童，也因为在核磁检查室飞起的氧气瓶击中头部而直接死亡。

• 2008 年，据放射护理学（Journal of Radiology Nursing）统计，仅仅在美国 10 年间就发生过 389 例核磁诊所内的事故，一共造成 9 人死亡，70% 的事故造成人员伤害。

而这些可能都还是冰山一角。

丁香园论坛也有过类似讨论：2016 年在上海曾经有家属不听劝阻携带轮椅进入核磁诊室，导致机器停机造成重大损失。在丁香园论坛或丁香园 App 搜索「核磁共振+轮椅」，即可看到当年的讨论。

轮椅被吸到 MRI 上的事故   

上海某医院，2016 年

现在回过头想想看，值得庆幸的是那个轮椅前方没有患者或者医护人员。否则，可能不仅仅是经济损失那么简单。

因为惨案一旦发生，其后果是鲜活的生命。

前车之鉴

印度的事故悲剧已经进入调查，但就在我们身边，这样的例子还有很多。

比如说在高压氧舱吸烟造成爆炸，比如说不遵循医嘱进行药物治疗。当然医院有时也有问题，比如最近韩国发生 39 名患者死亡的医院火灾，还有曾经上海发生手术室火灾，把患者留在火场的情况。

一方面是不听劝的患者（及其家属），另一方面是管理有漏洞的医院。当事故发生之时，我们都很难完全撇清所有责任。医患本为一体，而对于这些不应发生的医疗事故，更应想想，如何才能把这种事故的发生率降低到最低。

你在医院中，遇到过这样医疗事故吗？你有什么解决这类事件的好办法么？

参考文献：

1. Indian man dies after being trapped in MRI machine 

https://www.washingtonpost.com/news/worldviews/wp/2018/01/29/indian-man-dies-after-being-trapped-in-mri-machine/?utm_term =.98a9d3296c28

2. Mumbai: Man dies after being sucked into MRI machine; doctor, ward boy arrested

http://indianexpress.com/article/cities/mumbai/mumbai-man-dies-after-being-sucked-into-mri-machine-cm-fadnavis-announces-rs-5-lakh-compensation-5042358/

3. Joint Commission. "Preventing accidents and injuries in the MRI suite." Journal of Radiology Nursing 27.2 (2008): 74-77.