不同医疗保险类型影响 STEMI 患者的诊治策略及预后

2017-11-24 20:10 来源:菲凡心苑 作者:
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急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI )是急性 ST 段抬高型心肌梗死( ST elevation myocardial infarction,STEMI )患者最有效的开通梗死相关血管的再灌注治疗方法。

由于 STEMI 患者的异质性,临床上对此类患者的处理及患者的预后差异巨大,特别是针对不同医疗保险的行急诊 PCI 的 STEMI 患者的发病特点、就诊模式及预后结局方面的研究非常有限。

为了了解不同医疗保险类型对 STEMI 患者的诊治策略及预后的影响,2016 年一项中国的研究对其进行了探索 [1] 。该研究对 2013 年 1 月 2 日 ~ 2015 年 5 月 31 日录入「全军心血管介入诊疗管理系统」明确诊断为 STEMI 并行急诊 PCI 的 6042 例患者(男性 4904 例,女性 1138 例) 进行回顾性分析,按患者不同医保类别及报销比例分为城镇医保+公费组 (4014 例) 及新农合+自费组(2028 例),比较两组患者临床基线资料、手术信息及不良事件差异。对不同医疗保险的行急诊 PCI 的 STEMI 患者的发病特点、就诊模式及预后结局进行了研究。

不同医疗保险的行急诊 PCI 的 STEMI 患者具有显著不同的发病特点、就诊模式及预后结局

通过对两组患者临床基线资料比较,结果显示相对于新农合及自费患者,更多的城镇医保及公费医疗患者为高龄 [(61.3±0.2)岁 vs)58.7±0.3)岁,P<0.01 ] ,更多来自汉族,既往患高脂血症、高血压病、脑血管疾病、以及行 PCI 术的比例更高(18.4% vs 2.7%,P<0.01)。而新农合及自费患者则多为中青年,既往患糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、近期吸烟史的比例更高。

两组患者 PCI 手术信息及结果比较,发现与新农合及自费患者相比,更多城镇医保及公费 STEMI   患者选择急诊 PCI(50.5% vs 36.5%,P<0.01),而其总体时间延迟(发病 - 介人手术)及发病至就诊时间的延迟也显著少于新农合及自费患者 [(340±7)vs(394±10)min、(283±7)vs(373±10)min,P<0.01 ],但选择术前溶栓治疗(0.6% vs 1.3%,P<0.01)较新农合及自费患者组更低,而应用比伐卢定抗凝治疗更多(4.5% vs 1.5%,P<0.01)。新农合及自费患者围术期应用血小板糖蛋白 II b/III a 受体拮抗剂、肝素、低分子肝素比例更高。城镇医保及公费 STEMI 患者在围术期使用主动脉内气囊反博术(IABP)辅助更多,冠状动脉造影提示的三支病变明显多于新农合及自费患者(32.3% vs 28.2%,P<0.01)。

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表 1 不同医疗保险的 STEMI 患者行急诊 PCI 手术差异 [ 例数(%)] 

注:STEMI. ST 段抬高型心肌梗死; PCI. 经皮冠状动脉介入治疗;GP Ⅱb/Ⅲa. 血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa (受体);IABP. 主动脉内气囊反博术;LM. 左主干;LAD. 左前降支;LCX. 左回旋支;RCA. 右冠状动脉;单支病变. 不包括单纯 LM 病变

通过对两组患者 PCI 手术不良事件比较发现,城镇医保及公费 STEMI 患者急诊 PCI 术中死亡率明显高于新农合及自费患者,且其差异均源于心源性死亡(0.3% vs 0%,P<0.05),其余 PCI 手术不良事件指标两组间差异均无统计学意义。

不同医疗保险的行急诊 PCI 的 STEMI 患者具有显著不同的发病特点、就诊模式及预后结局,需引起医疗保险政策制定者及 PCI 术者的关注。如:新农合及自费 STEMI 患者发病至就诊时间延迟明显多于城镇医保及公费患者,可能源于受医疗知识水平限制,对疾病的危害性认识不足。另外,该类患者通常距离拥有 PCI 资质的医院距离更远,由于报销有限难以做出就诊决定,可能导致更长时间的转诊而引起延误。

城镇医保及公费 STEMI 患者急诊 PCI 术中死亡率明显高于新农合及自费患者,且其差异均源于心源性死亡,可能主要归因于城镇医保及公费 STEMI 患者平均年龄较大及更多高龄患者加之其冠状动脉病变重。急诊 PCI 的不同处理策略(单纯处理罪犯血管/处理多支病变血管,以及溶栓/介入等)与患者死亡风险之间的关系,将在今后的研究中进一步明确。

相关文献

1. 赵韧, 徐凯, 孙莹等,  2016, 18(5): 364-367. 

编辑: 徐茹茜

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