高于 130 / 80 mmHg 就是高血压?新版指南应该如何解读

2017-11-23 12:10 来源:丁香园 作者:
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2017 年 11 月 14 日北京时间早 6 点,美国心脏协会 / 美国心脏病协会(AHA / ACC)联合公布 2017 版美国高血压临床实践指南,这也是时隔 14 年来这一指南的再次更新。

这次的指南(AHA 2017)最引人瞩目的一点,是:高血压的诊断从 140 / 90 mmHg 下调了 130 / 80 mmHg。

可别小看这 10 mmHg,仅在美国,就意味着瞬间增加了三千六百万成人高血压患者,而高血压患者总人数已经占美国总人口的 46%。

这一高血压指南应该如何解读,又应该如何结合中国国情进行临床实践?丁香园(微信号:dingxiangwang)和你一同分析探讨。


新指南改了啥?

AHA 2017 版高血压临床实践指南,用一句话概况全文,就是:

它重新定义了什么是「高血压」:

  • 之前版本的「高血压前期」定义被删除,取而代之的是「高血压 1 级」,只要血压达到 130 / 80 mmHg 程度,即被认为是高血压 1 级;

  • 而以往 ≥ 140 / 90 mmHg 的高血压,则被定义为「高血压 2 级」。

因为高血压定义的更新,连带高血压治疗的所有概念,包括:

药物治疗的门槛、降压治疗的目标、老年人降压目标、缺血性心脏病、心衰、糖尿病高血压、透析后高血压...... 只要是涉及高血压定义分级诊断,均由 130 / 80 mmHg 代替了 140 / 90 mmHg 。

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高血压治疗的起点及目标

绝大多数疾病均已经进行更订


这已经不是「颠覆」,而是真真切切「重写」了所有涉及高血压诊断治疗领域的各个理念。


降压越低越好?

这次指南的更新,很大程度上是由 2015 年发布在 NEJM(新英格兰医学杂志)的 SPRINT(A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control)试验引发的。

这是由美国国立卫生研究院(NIH)组织的大型随机对照临床研究,共纳入了 9,361 例受试者,随机分配至强化降压组(收缩压小于 120 mmHg)和标准降压组(收缩压小于 140 mmHg)。

研究结果显示:治疗目标收缩压小于 120 mmHg 的强化降压,可使患者的死亡风险和心血管事件风险分别降低 30% 和 25%。

正是这个结果,直接影响了 AHA 这个版本高血压诊断标准的调整。

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高血压降压目标应该是多少?


中国高血压指南

美国高血压指南进行了修订,那么中国高血压指南的情况又是如何呢?

  1. 中国指南中,高血压诊断标准没有变化;

  2. 中国指南中,高血压治疗目标也有往下调整的趋势;

  3. 对比美国指南,中国指南的治疗目标,并没有下降那么迅猛;

  4. 对比美国指南,中国指南的治疗目标,并没有那么明确的界限。

在刚刚结束的长城会上,中国高血压联盟副主席兼秘书长、中国医学科学院阜外医院王文教授介绍了即将发布的《中国高血压防治指南(2017 年修订版)》的更新要点:

  • 一般患者:治疗目标应<140 /< 90 mmHg(部分患者血压应降到 130 / 80 mmHg 上下);

  • 65~79 岁: 治疗目标应<150 / <90 mmHg。如患者可耐受,则可降至<140 / 90 mmHg;  

  • 80 岁以上:治疗目标 <150 / <90 mmHg;(收缩压控制在 140~150 mmHg 即可)

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《中国高血压防治指南》更新要点发布

正式版本将于今年底至明年初颁布


由于此次美国 AHA 2017 版高血压临床实践指南,表现得过于「激进」,所以在临床实践中,医生们可能会遇到这样的问题:

如果有一位收缩压 130~140 mmHg,舒张压 80~90 mmHg 的中国患者,临床上到底应该如何处理?


中国医生观点

我们采访了来自中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科的麦憬霆医师,看看从来自临床一线心血管医生的角度,对这次指南是如何点评的:

「任何诊断标准的更改,对于一个领域来说,都是巨大的震动,需要谨慎再谨慎。刚发布的美国高血压指南将诊断标准从 140 / 90 mmHg 下调为 130 / 80 mmHg,给中国医生带来不少困惑。

新指南实施后美国高血压患病率将达 46%。换句话说,每两个人中就可能有一个人是高血压病人。而如果按照这一指南,中国的高血压患者也不会少。

估计在医学发展史上,没有任何一种疾病患病率如此之高,而要做一个健康的人又如此之难。

血压水平和年龄增长是呈正相关的,大部分的中老年人,随着年龄的增长,血压逐渐会超过 130 / 80 mmHg,而把这些病人全部归为高血压病人显然欠妥。

新的指南带来了新的启示,例如按心血管风险决定降压目标和起始治疗时机;也带来了很多困惑,比如增加了「高血压」纳入的人群,能否达到达到增加血压控制率的初衷,也具有很大的不确定性。」

而成都中医药大学附属医院心内科的孔令秋医生是这样说的:

「高血压诊断标准的变化牵一发而动全身,140 / 90 mmHg 高血压标准虽然是目前广泛采用的,但实际上其应用也就 19 年的时间而已。本次 AHA 诊断标准前移的变化,并不是刻意扩大高血压人群、刻意扩大需要服药的人群,应该是提高医生及患者对于血压管理的警惕性。

新指南中,药物治疗理念是以患者 10 年风险来决策的,对于风险并不高的患者,还是强化生活方式干预为主,切不可因诊断标准前移,即将药物治疗匆忙、广泛的铺开。

血压在 130~139 / 80~89 mmHg 范围内人群在中国的数目仍然不明确。但不可否认,这部分人群相当一部分已经在不同程度上出现了早期靶器官损害。今后靶器官损害的早期检测及危险因素的控制或许能代替一个枯燥乏味的数值,以做到早期干预和控制并发症进展。」


临床怎么办?

所以,中国临床一线医生应该怎么办?

新版指南的意义,应该是督促更多人正视高血压带来的各种靶器官的损害,尽早进行生活方式改变或药物干预。

一方面,更严格的血压控制,肯定会减少高血压相关疾病对健康的损害;但另一方面,如此大的患者诊断范围改变,势必会造成严重的「过度诊断」和「过度治疗」,也会导致医学资源的极大浪费。

中国医生在面临此次指南更新,更重要的是了解学科进展,了解自己的患者,给他们最合适的治疗。

如指南的最后一句所示:指南只是指南,在患者的日常管理中,一个负责任的医生的决策,比纸上的文字更为重要。(This document is, as its name implies, a guide. In managing patients, the responsible clinician’s judgment remains paramount.)(责任编辑:lightningwing、任杨源)


感谢麦憬霆医生、孔令秋医生对本文的帮助

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参考文献:

[1] Flynn J T, Falkner B E. New Clinical Practice Guideline for the Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents[J]. Hypertension, 2017, 70(4): 683-686.

[2] Wright J J, Williamson J D, Whelton P K, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control[J]. N Engl J Med,2015,373(22):2103 - 2116.

编辑: 陈佳

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