病例讨论:乳腺癌双标靶治疗

2017-11-03 10:16 来源:丁香园 作者:香港综合肿瘤中心
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乳腺癌的靶向治疗在 90 年代未已经被广泛使用, 第一种被使用的靶向药物是用在 HER-2 阳性乳癌的 Trastuzumab.[d1] (备注:帕妥珠单抗已在香港批准上市--帕妥珠单抗是一种重组人源单克隆抗体,靶向细胞外的人类表皮生长因子受体 2 蛋白 (HER2) 二聚体化功能域。帕妥珠单抗抑制 HER2 二聚体并阻断 HER 下游信号,从而中止细胞生长并导致细胞凋亡。帕妥珠单抗所结合的 HER2 表位与曲妥珠单抗不同,所以帕妥珠单抗 + 曲妥珠单抗联合疗法对 HER2 信号的抑制更全面。)

Trastuzumab 可以使用在早期或晚期 HER-2 阳性的乳癌病人中, 对病人的存活率也有显著的改善。有部份病人会在治疗后肿瘤再转移或复发,单是 Trastuzumab 的治疗已不能控制 HER-2 阳性的乳癌治疗。在 HER-2 的治疗上,有不少的研究,最近期的研究是双标靶的治疗方案,双标靶治疗在不同的领域上都有不少的发展,例如术前治疗或转移性的乳癌治疗等。

在 NeoSphere [d2]  这个第二期研究中,有 417 个 HER-2 阳性的乳癌患者, 患者会接受为期 12 个星期的术前治疗 (neoadjuvant treatment), 病人分为四组, 当中使用双标靶加上化疗的病人有 46% 会有病理上的缓解 (pathological complete remission), 使用单一标靶的病人只有 24% - 26%。故此, 双标靶治疗已经成为标准的治疗方案。

患者基本资料及主要问题 (Basic Information and Chief Complaint)

  • 患者是位 55 岁的女性,身体状态一向良好,没有长期病患病, 没有吸烟及酗酒

  • 没有乳癌家族史

  • 没有怀孕及产子纪录

  • 已过更年期

  • 没有长期用药

  • ECOG 1

  • 自我检查时发现左边腋下有肿块

主观病征 (Subjective)

  • 自我检查时发现左边腋下有肿块

  • 临床状态良好, 没有体重下降或其他病征

  • 化疗期间副作用不大, 只有一次轻微感冒病征, 及手脚麻痹 (Grade 1)

客观病征 (Objective)

  • 2017 年 3 月, 做了 3D 乳房造影, 发现一个 1.4 cm 的硬块在左边的 11 点位置, 一个 3 cm 的硬块在左边的腋下, 另左边腋下数个淋巴结,最大的一个有 2.6 cm

  • 左腋下的淋巴结和左边的肿块的穿刺报告, 发现浸润性乳癌, ER/PR 阳性, HER-2 高表达, Ki67: 65%

  • PET/CT (2017 年 3 月): 左边乳房 11 点位置有肿瘤, 3 粒一级至二级的高代谢淋巴结, 程度 N1

3月.jpg

  • 超声波心动图: 55% LVEF

临床评估 (Assessment)

  • 临床状况良好,可以作术前化疗

  • 治疗方案: Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel [A3] 

  • 三次治疗后, 再做一次 PET-CT

PET/CT (2017 年 6 月): 左乳房 11 时位置的肿瘤及附近的淋巴结影像上缓解, 没有影响到皮肤, 胸壁及乳头,其他的胸部也没有受影响; 腋下的淋巴结也受到控制, 最大只有 1.45 cm。

6月.jpg

治疗计划 (Plan)

  • 因为治疗效果良好, 手术安排在 6 次治疗后, 手术后肿瘤完全清除, 再以标靶治疗作后续治疗

  • 继续皮下注射 Trastuzumab 和开始用 Letrozole

病例讨论及总结 (Discussion)

  • 对于本来一开始不适合手术的乳癌病人,术前化疗可有效提高做手术的机会

  • HER-2 阳性的病人可以 Pertuzumab + Trastuzumab + 化疗作术前治疗

  • 双标靶的治疗可提高 HER-2 阳性病人的病理缓解率 (pathological complete remission rate)

  • Pertuzumab 和 Trastuzumab 作用在不同 HER-2       受体上的不同靶点, 可防止 HER-2 受体的二聚化 (dimerization) 和 HER-2 和 HER-3 的二聚化

  • 跨专科的治疗让病人可以得到最新最好的药物及手术专业意见, 当中外科医生和肿瘤科医生的配合非常重要

  • 对于后续治疗的病人可以考虑皮下注射 Trastuzumab 可以让病人更方便, 令病人作不必要的静脉注射

编辑: 王爽爽

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