肝硬化腹水的尿毒症患者,如何选择透析方式?

2017-11-01 11:06 来源:丁香园 作者:
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患者信息:

姓名:***,性别:男,年龄:51 岁,入院时间:2017-04-18

入院情况:

患者***,男,51 岁,农民,主因「发现血肌酐升高 5 年余,活动后胸闷伴恶心、纳差 2 月、腹痛 1 周」入我院治疗。

20 余年前查乙肝五项提示乙肝病毒携带者,4 年前于当地市人民医院查超声提示肝硬化,诊断慢性乙型病毒性肝炎,肝炎肝硬化,规律服用恩替卡韦,根据 DNA 结果乙肝病毒调整恩替卡韦的用量。既往糖尿病史 20 余年,长期使用胰岛素控制血糖,目前血糖控制尚可。高血压病史 10 余年,口服「阿尔马尔 10 mg/次, 每日两次;福辛普利钠片 10 mg/次,每日两次;酒石酸美托洛尔片 25 mg/次,每日两次;苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5 mg/次,每日两次」控制血压,血压维持在 160—190/110—95 mmHg。6 年前电锯致左腕部损伤,手术治疗。脑梗死病史 8 个月。3 年前诊断为慢性肾脏病 5 期,开始行持续不卧床腹膜透析治疗,后因反复发作腹膜炎多次住院治疗。2 月来间断出现腹痛、纳差伴活动后胸闷,在外院行腹水常规化验诊断为腹膜炎,给予拔除腹透管,为进一步行血液透析治疗入我院。

体格检查:神清,精神差,肾病面容,轮椅推入病房。查体合作。颜面水肿,无皮疹、瘀点、皮下结节或肿块,皮肤暗黑。浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑水肿,颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大,双侧颈部未闻及血管杂音。听诊双肺底满湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音,心界不大,心率 84 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部无包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肾区无叩痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。双下肢重度水肿。双足背动脉搏动减弱。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查: CT:1、肝硬化表现、门脉增宽(胆囊浆膜下水肿、胃壁增厚水肿、脾大)、腹水(大量);2、双肾盏多发小结石;3、所及心脏密度减低,提示贫血可能,请结合临床;心脏彩超提示:左房增大;心包积液(中量)、二尖瓣后叶钙化、主动脉瓣返流(少量)、二尖瓣返流(少量)、三尖瓣返流(少量)、左室舒张功能减低,左心功能正常低限。血常规:红细胞 2.04*1012/L,血红蛋白 68 g/L,白细胞 4.6*109/L,血小板 166*109 /L;电解质:钾 4.03 mmol/L,钠 135.8 mmol/L 氯 98.4 mmol/L,钙 2.1 mmol/L,P 0.96 mmol/L,二氧化碳结合力 25mmol/L,肾功:尿素 18.9 mmol/L,肌酐 567.6umol/L,尿酸 353.6umol/L,全段甲状旁腺激素 70.6pg/ml。白蛋白 29.6 g/L。

入院诊断:

1、慢性肾脏病 5 期、肾性贫血、肾性高血压;
2、2 型糖尿病、糖尿病性肾病;
3、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝肝硬化、腹腔积液;
4、低白蛋白血症;
5、心包积液;
6、陈旧性脑梗塞。

治疗经过:

患者入院后有胸闷,憋气症状,查体颜面部及双眼睑水肿、双下肢重度水肿,辅助检查提示心包积液、腹水、存在重度贫血,血压控制不理想,考虑目前患者容量负荷过重。入院后给予患者右侧颈内静脉置入长期导管,开始血管透析治疗。透析方案以降干体重、增加透析频率、补铁、补充 EPO 及叶酸、纠正营养不良等治疗。并给予血滤治疗每周一次,血液灌流每两周一次。干体重共下调 10 公斤,未再诉喘憋、乏力、恶心等不适,纳可、眠可,血压维持在 120-140/80-90 mmHg(未服用降压药)。

查体:神清,精神可,BP130/70 mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,HR86 次/分,律齐,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢不肿。复查实验室指标 2017-9-29 心脏彩超:复查左房增大;二尖瓣后叶钙化、主动脉瓣返流(少量)、二尖瓣返流(少量)、三尖瓣返流(少量)、左室舒张功能减低,射血分数 58%。腹部 B 超:肝硬化、脾大、双肾弥漫性病变、双肾盏多发小结石、复查无腹水。血红蛋白 11.2 g/dl,钙 2.14 mmol/L,P 1.48 mmol/L,计算 spKt/V:1.41,白蛋白 40.6 g/L。

病历总结:

该病人初始选择肾脏替代方式时选择的是 CAPD 方式治疗,在之后的 3 年内频繁出现腹膜感染,造成腹膜功能逐渐丧失,使 PD 的超滤量逐步减少,患者水负荷增加,出现外周水肿、腹水、心衰、顽固性高血压、营养不良症状。考虑目前患者腹膜已失功,给予改为 HD 治疗。患者双上肢血管条件差,通路上选择为置入半永久导管。患者存在明显的容量负荷过重,给予增加透析频繁、下调干体重后腹水消失、血压好转(未应用降压药透前血压即可正常)。并给予补充造血原料、加强营养等治疗后,患者贫血得以纠正,营养明显好转,复查白蛋白水平正常。

关于肝硬化腹水的尿毒症病人的透析方式,HD 和 PD 各有相对禁忌的地方:对于 PD 来讲,腹水可能会增加导管早期漂管、病人易感染自发性腹膜炎、腹内压的增高造成白蛋白的丢失增加;对于 HD 来说,由于肝硬化患者身凝血机制即存在异常,此类患者容易发生建立血管通路时的出血、透析时血流动力学不稳定并且由于抗凝剂的应用增加出血风险。因此,对于肝硬化伴腹水的尿毒症病人在开始选择肾脏替代治疗时,一定要针对患者的病情综合考虑、如出现行 PD 治疗期间反复的腹膜感染、超滤量下降等明显,一定要注意及时评估腹膜功能, 如确定腹膜失功,应早期改为 HD 治疗 。

编辑: 朱卿

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