这才是我想当医生的真正原因

2017-07-29 00:45 来源:丁香园 作者:王呆福
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今夏北京极度闷热,加上最近几个管床的病例都是丧失了手术根治机会的恶性肿瘤患者,心情真是郁闷得很。

不过,前两天肝胆 ICU 的 H 教授向大家展示了一个一波三折最终柳暗花明的病例,一下让我满血复活了。

患者女性,50 岁,因腹痛查体发现肝脏巨大囊实性占位,在老家找了好几家医院都说没办法,今年春天从外地来京就医。

首诊的 L 教授发现除了巨大肝占位,患者同时存在多处(下腔、髂内、双下肢、门脉)静脉系统血栓,如果此时手术,容易造成术后血栓脱落引发致命的并发症。

于是 L 教授建议其先回去,抗凝溶栓后再来医院评估手术可行性。到了夏天,患者回来复诊,重新评估发现药物溶栓效果不错,身体情况可以手术,于是收治入院。

身体是可以了,但还有很多更复杂的情况。L 教授组织了全科讨论,然后是院内多学科讨论。当时我也旁听了,难度和风险主要在于:

第一,肿瘤太大,大到肚子一开就关不上了,所谓开弓没有回头箭。

第二,多处血管术前影像资料显示不清,可能是瘤子挤压所致,也可能是瘤子浸润所致,手术怎么做还有很大的不确定性,只能摸着石头过河。

第三,患者家庭困难,家里砸锅卖铁凑了 20 万,必须尽量节省。

针对复杂情况,大家的讨论结果是,风险虽然大,但不是不可行。更重要的是,患者远道而来,年纪也不大,不做手术没有任何出路。大家一致决定,干!

怎么干呢?两个方案:

方案一:常规肝切除。这个方法创伤小,自然是首选,但就怕瘤子太大侵及重要脉管或重要脏器无法完成。

方案二:离体肝切除+自体肝移植。通俗地说就是把肝脏完全摘出体外,把瘤子切掉,然后再把剩余肝脏重新安装回去。如果血管有问题,还需要使用同种异体血管架桥。

手术做了充分准备,结果很幸运,按照方案一,用常规的方法把肿瘤切了下来,称了称 16 Kg,这还是吸掉很多液性成分后的重量。

不怕你们说我们变态,外科医生爱抱着自己切下来的大瘤子照相,如同老农种了一个很大的瓜也要抱着照个相,那种成就感、喜悦感应该是一样的。

但还不能高兴得太早。有人比喻医生治病如同背病人过河,对这位患者来说,手术完成只是医生背着她走到了河中央。

术后,患者住进了肝胆 ICU。肝功能恢复顺利,但心肺功能一直不太好。即使上着呼吸机,血氧依然间断下降到 70 以下,心率间断飙到 100 以上,所以始终不能拔管。

于是,ICU 的医生们开始了侦探一样的解谜尝试。

第一次尝试

考虑患者既往有多处静脉血栓病史,判断是术后诱发小的肺栓塞从而影响了氧合,于是强力抗凝。

然而几天过去了,既没有找到肺栓塞的证据,也没有改善其症状。尝试失败。

第二次尝试

听右侧有点哮鸣音和湿罗音,左侧听不到呼吸音,床旁胸片提示左侧气胸。原来如此!难怪氧分压不好,气胸肯定是麻醉医生大静脉穿刺置管时造成的并发症,同时患者既往有花粉过敏导致的哮喘史,所以右侧有点轻度的哮喘发作。

分别予以处理——左侧气胸予以胸腔闭式引流,同时小剂量激素控制哮喘。(考虑到患者同时存在肺部感染可能性很大,激素用了 2 天就停了。)然而几天过去了,病情并无改观。尝试再次失败。

第三次尝试

组织了全院多学科讨论,按照各路大神的建议,复查胸部 CT,又有了发现,纵膈气肿!看来这才是影响患者氧合的原因,赶紧处理。然而呼吸科、胸外科均表示无需处理,等待气自行吸收即可。

但是患者等不了,L 教授决定在床旁穿刺。当场抽出 600 ml 气体,然后置管负压引流。气肿问题解决了,大伙如释重负,等待着「药到病除」的效果。

然而情况并不满意,只能说略有好转,随后就变得更为严重,血氧分压最低到了 37,心率最高时逼近 200。再次请全院会诊,并无建设性意见。尝试又失败了。

一次次地希望又失望,真是走到了死胡同里。患者的病情再这么拖下去只能眼睁睁送她走,家属那边眼看费用超过了 25 万,表示实在没钱了,还没有办法的话,干脆回家落叶归根吧。

眼看就要打败仗,ICU 的医生们个个一筹莫展又心有不甘。那几天在食堂看到他们,都是心不在焉食不知味。

不过,事情往往都是在这样的胶着中出现转机。

一个周日,H 教授在午休时突然灵光一闪:

最近一次抢救患者用了肾上腺素后状态大为好转、有哮喘病史、血氧不好多为夜间、听诊胸腔两侧都没有呼吸音(左侧气胸可以解释听不到,但是右侧后来也听不到,以为是呼吸机坏了,更换了另一台还是一样)……不会是重症哮喘吧?

H 教授虽然不是呼吸科,但还记得书上曾经说过,重症哮喘的一个典型症状就是 Silent Lung——寂静肺。

查阅文献,病情非常符合危重哮喘的表现,而且「该病可以并发张力性气胸和纵膈气肿」!原来根在这里!

其实全院会诊时提过哮喘的可能,但是呼吸科专家说,再严重的哮喘,无非是通气有问题,呼吸机一上就能解决,该患者一直使用呼吸机辅助呼吸,几乎不存在重症哮喘的可能。

此时已是周日下午,没有时间会诊,家属正在联系救护车随时可能出院,不能等了,坚信自己的判断,尝试诊断性治疗。

H 教授马上打给值班医生,给患者上激素,用甲强龙冲击!

没想到,这最后一搏竟然绝处逢生,患者氧合逐步上升,心率逐步下降,两天下来再去看她,神态自若,表情放松。

这不就是当医生最大的乐趣所在吗?就像在看《豪斯医生》,治病救人是一方面,更让我着迷的,是运用自己的多年所学,抽丝剥茧百转千回,最终力挽狂澜战胜疾病。

这种专业性和求胜欲,才是外行没办法体会的职业自豪感,才是患者生命的保障。

编辑: 朱洁莹

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