怀孕 9 个月的时候,她喝下了农药,却……

2017-07-27 20:44 来源:丁香园 作者:鲁晓霞
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2017 年 7 月 18 日清晨 5:15,随着一声响亮的啼哭,解放军 307 医院中毒救治科病房中顺利降生一名男婴。

是的,并不是在产科,而是在中毒救治科。

喝下毒药的孕妇

这名中毒的孕妇 29 岁,第二胎孕 36 周。

13:30,由于家庭矛盾,她口服了半瓶除草剂,约 450 mL 的「XX 白草枯」(900 mL/瓶,有效成分含量 10%)。

「XX  白草枯」是一种剧毒农药,含有 10% 草铵膦成分,是一种与百草枯极其类似的除草剂,在百草枯因为毒性过大被禁用后,草铵膦逐渐成为了主流除草剂。

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13:35,患者感到恶心并呕吐出大量墨绿色胃内容物。

14:00  左右,患者被送往当地医院洗胃及输液治疗。

19:50,患者被转来了我们医院。孕妇入院后,我们迅速给她做了检查,当时她还神志清楚,呼吸、心跳、血压和体温平稳。

20:00  左右,毒检结果出来了:血中敌草快浓度为 0.5 ug/mL,尿中敌草快浓度为 11.2 ug/mL、草铵膦浓度为 6.5 ug/mL。

敌草快是和百草枯同类型的除草剂,与草铵膦同时使用除草效果很好。

她带来的瓶子上只写着草铵膦啊,但身体里却有两种完全不同的毒物成分。

也就是说,她服用了不仅一种农药!或者说,她喝下去的农药是个混合农药。

最让人担忧的是,这还是个孕妇,腹中胎儿已有 9 个月大。

顺产一男婴,母子平安

患者的情况很危险,但不论是当下的中毒情况还是后续的药物使用,均有导致胎儿早死及死胎的可能。

作为一名从事中毒救治专业十余年的老医生,深知在救治中毒孕妇过程中,成功分娩活婴几率很低。

思来想去,我们跟家属详细解释了这个救治的难度和风险,家属最终决定:先积极救治孕妇,待中毒病情稳定后再行引产术。

患者入院的第 6 天,凌晨时分,她突然感到一阵剧烈的腹痛袭来。

我们担心患者可能是要分娩了,赶紧赶到现场,但还来不及把孕妇送往产室,她就已经在病房中顺产下一名男婴。

男婴体重 3800 g,身长 50 cm,Apgar 评分 10 分,母子平安。

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由于产妇情况特殊,生产后无法哺乳及照料孩子,科室医护人员轮流接力献爱心照顾孩子,尚在哺乳期的医生主动为男婴哺乳。

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尚在哺乳期的女医生

担当起了这个宝宝的临时乳母

闻风色变的剧毒农药

长期以来,百草枯都是中毒救治领域令人闻风色变的剧毒农药,除此之外,还有近来兴起的百草枯类似物敌草快。

它们的中毒现状、中毒表现及救治办法都有相似之处。

我们在此呼吁医疗界同仁对敌草快中毒引起足够重视,以防重视不足延误诊治。

致死第一百草枯

先来说说「大名鼎鼎」的百草枯。

作为一种广泛应用的除草剂,百草枯至今已有几十年历史。

尽管我国已停止百草枯水剂的生产、销售和使用,但市面上仍可见到百草枯的其他剂型,如百草枯粉剂、乳剂和颗粒剂等。

百草枯号称低毒农药,但对人却是致命的。由于毒性强且缺少特效解毒药,其口服中毒死亡率高达 50% 以上,常见的 20% 水剂 5~10 ml 即可使人致死,是目前死亡绝对数第一位的农药中毒类型。

当口服百草枯后,肺是毒性作用的主要靶器官,具体可表现为:

1. 中度中毒患者早期发生急性呼吸窘迫综合征,后期发生肺组织过度增生及肺纤维化,严重影响肺功能,最终引起呼吸衰竭导致死亡。

2. 重症者肺损伤最突出,表现为进行性加重的呼吸困难,终致呼吸衰竭而死亡。

3. 大量口服者 24 h 内可出现肺水肿、肺出血,常在数天内因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡。

4. 非大量摄入者呈亚急性经过,多于 1 周左右出现胸闷、憋气,2~3 周呼吸困难达高峰,甚至肺纤维化,可发生气胸、纵隔气肿等并发症,患者多死于呼吸衰竭。

5. 存活者往往在中毒 2 周左右肺部病灶逐渐稳定,以后肺部病变逐渐吸收。

6. 一些急性重度中毒患者,早期就因多器官功能衰竭(MOF)而死亡。

新近崛起敌草快

令人关注的是:继百草枯水剂被禁止后,其类似农药敌草快便逐渐兴起。最近 1 年,我碰到的敌草快中毒患者已达数十例。

敌草快中毒的典型临床表现有口腔烧灼感,口腔、食管黏膜糜烂溃疡,恶心呕吐等消化道症状,部分可能出现胰腺炎、肝、肾功能损伤,中毒性心肌损伤,中枢神经系统症状,白细胞升高、发热、血小板减少等。

目前临床诊断依据主要是服毒史或接触史。

虽然化学结构有所不同,但敌草快虽与百草枯的毒性作用特点,毒物致伤效应也非常相似。

现在已有敌草快中毒死亡的病例,因此,必须像重视百草枯一样对待敌草快。

然而,当前很少有针对敌草快中毒相关研究的临床资料,目前的治疗措施与百草枯中毒相仿。

在未来的研究中,应特别注重敌草快体内浓度与致伤效应的相关研究,探讨敌草快中毒救治新策略。

喝了百草枯,怎么救?

近年来,农药中毒事件时有发生,且致死率很高。

百草枯中毒后,可通过对血浆中百草枯的定性和定量分析,明确诊断、评估病情的严重程度和预后。遗憾的是,目前国内尚无统一的检测标准。

在临床救治中,我们通常采用碱和硫代硫酸钠试管法检测,可测出尿中 2 mg/L 以上的百草枯,简便易行地得到定性分析的结果。

当确诊百草枯中毒后,主要开展的临床救治方案有:

1. 毒物清除。

立即脱除被农药污染或呕吐物污染的衣服,用水和肥皂彻底清洗皮肤毛发;如果毒物入眼,则需立即用大量的温水或者生理盐水冲洗至少 15 到 20 分钟;同时,尽早清水洗胃,洗至胃液清亮,导泻、灌肠,加快毒物从胃肠道排出,减少吸收。

2. 糖皮质激素或激素联合免疫抑制剂冲击治疗。

减轻炎性反应,抑制肺纤维化发生。但目前尚无成熟方案,又缺乏临床大样本随机对照研究,其具体剂量、疗程、副作用等尚需进一步探讨。

3. 血液净化治疗。

早期行血液灌流及血液净化治疗,可加速毒物清除,并清除炎性介质,减轻毒性作用。

4. 药物抗氧化清除自由基治疗。

目前常用乙酰半胱氨酸、依达拉奉、还原型谷胱甘肽、维生素 C 等进行。

5. 口腔及上消化道粘膜保护。

6. 脏器功能支持,以及维持水、电解质及酸碱平衡等对症支持治疗。

7. 呼吸衰竭患者可予吸氧。

基于目前对百草枯毒理机制的认识,急性百草枯中毒患者应避免常规给氧,专家建议将 Pa02<40 mmHg(5.3 kPa) 或出现 ARDS 作为氧疗指征。

如氧合仍难于维持者,可行机械通气支持,但目前尚缺乏机械通气增加存活率的证据,若有条件准备行肺移植,机械通气可延长患者存活时间(目前我科仅 1 例机械通气后期行双肺移植患者存活良好)。

后悔挽救不了生命

剧毒农药中毒救治艰难, 7 月 18 日分娩的患者是我科中毒孕妇救治过程中成功分娩活婴第一例。

对这名患者来说,或许喝下农药只是一时冲动,但对从事中毒救治专业的我们来说,保住母子二人实属不易。

我曾见到许多赌气喝下剧毒农药的中毒患者,在濒临死亡之后才感到生命宝贵,对之前的意气用事后悔万分。

但并不是每个人都有意识到后悔的机会,太过草率地选择结束自己的生命,给自己和家人带来的心理、物质上的伤害都是难以弥补的。

「珍爱生命」或许在许多人眼里只是一个口号,但对与死神搏斗的医生来说,面对轻易结束自己生命的患者,除了一声叹息外,我们能做的就是倾尽全力,守护生命。

本文作者为全军中毒救治中心,解放军 307 医院中毒救治科主治医师鲁晓霞。

编辑: 朱洁莹

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