四年过去了,你还在使用羟乙基淀粉吗?

2017-07-27 20:44 来源:丁香园 作者:丁丁;吴川杰
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德国 Ludwigshafen  大学医学院 Joachim Boldt  教授在学术圈的「出名」是因为两件事:

一是,他名下有 96 篇被撤的学术论文,位居全球学术论文个人撤稿数量的第二名。

二是,他几乎以一己之力,推动了一种药物在全球的临床应用,使得该药品全球累计销售额高达几十亿元;而当他「东窗事发」以后,这种药物的销售也遭受了重创。

这种药,就是羟乙基淀粉。

教授的「前世今生」

这位 Boldt 教授何许人也呢?他曾经是全球麻醉液体治疗,尤其是胶体治疗领域的超级大腕。

怎么说呢,就是那种抬抬嘴皮,液体治疗指南就要修改好几次的主。在任何国际会议上,他一开口,其他人就只能 Shut Up 了。

江湖传说此人精力旺盛、口吐莲花、风趣幽默、学识渊博……仅仅就液体治疗领域,他就曾经发布过超过 110 篇学术论文。

2013 年 3 月 19 日,四大名刊之一的 BMJ (英国医学杂志)刊登了一篇有关 Boldt 的文章。文章的标题是:《Boldt :大造假者》。

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题为 Boldt:the great pretender  的文章

非常严厉地批评了 Boldt 在学术表现上的问题

现在的 Boldt 也已经不再是教授了,早在事发以后,Ludwigshafen  大学医学院已经和他终止合作了。他所制造的那些虚假的风光,当然也都已烟消云散了。

Blodt 的另一次「出名」,是他创造了医学界的造假记录:超过 90 篇羟乙基淀粉临床研究完全是无中生有的产物。而引发起败露的导火索,是 2009 年发表在 Anesthesia and Analgesia  上的这一篇文章:

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第一篇被撤下的文章是这个

发表在 Anesthesia and Analgesia  上的论文

这篇文章的研究对象是体外心肺循环技术的患者,他们在应用两种不同的体外循环液(羟乙基淀粉 Vs 白蛋白)后,观察术后炎症因子和全身脏器功能是否存在差异。

羟乙基淀粉以近乎完美的数据,击败白蛋白,表现成为文章中的明星。

白蛋白什么价格?羟乙基淀粉什么价格?羟乙基淀粉俨然就是物美价廉、质优量足的替代品啊啊!

但也正是由于数据的「太」过于完美,使得很多读者起了疑心,不停有读者写信质疑这梦幻般的研究数据。

杂志主编 Steven Shafer 也因此不得不写信希望 Boldt 对于这些质疑给以答复。而 Boldt 的态度是:不予回应!

主编 Steven 因此联系了 Boldt 所在医学院所属的地区医学会,医学会启动调查程序几个月后发布了让人震惊的调查报告:Boldt 的研究并未经伦理委员会批准,没有签订知情同意书……

而另一方面,医院体外循环组的负责说:什么?白蛋白?我们医院已经多年未使用过白蛋白了。

更加荒谬的是,连白蛋白的生产商,此时也站出来说,我们从来也没给 Boldt 所在医院配送过白蛋白啊……

于是一石惊起千层浪,紧接着更多论文中的「学术不端」问题被发现,30 篇,50 篇,80 篇...... 到 BMJ 杂志发布社论之时,撤稿文章总数量是 91 篇。而到今天,又有 5 篇论文证明有问题撤稿,使得总撤稿数量达到 96 篇了。

现在已经没人再关心 Blodt 教授之前的风光,大家只聚集一点,96 篇已经到了,100 篇还会远吗?

中欧不同的撤稿反应

由于液体治疗,特别是胶体治疗,本来就是一个临床争议话题。Blodt 教授之前就是著名羟乙基淀粉产品的明星代言人,其临床试验结果也展示其产品的优越性。

在一下子撤回 90 篇论文,去除综合分析中这些论文的数据后。全世界液体治疗者突然发现,羟乙基淀粉不但没有之前那样耀眼的「光环」,反而显示了多发严重的不良反应。

一时间,各大学术期刊纷纷刊登最新研究成果,羟乙基淀粉的声望以及销量也随之一落千丈。

JAMA (美国医学会杂志)

危重病人需要扩容时,与其它复苏液相比,羟乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人员——该研究人员的研究因为涉及学术不端行为而被撤销——所做的的 7 项试验后,羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑,不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏。(PMID:23423413)

BMJ (英国医学会杂志)

近期临床试验荟萃分析结果显示,与晶体或白蛋白相比,羟乙基淀粉 130/0.38-0.45 增加肾脏替代疗法及红细胞输注使用频率,且导致败血症患者发生更多不良事件。提示羟乙基淀粉 130/0.38-0.45 并不能为败血症患者带来整体临床获益。(PMID:23418281)

NEJM (新英格兰医学杂志)

使用 6% HES ( 130/0.4 ) 或生理盐水对 ICU 患者进行复苏治疗,90 天死亡率无显著差异。而通过 HES 进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。(PMID:23075127)

欧洲危重医学会

对于败血症,或由肾功衰风险因素的患者,不推荐使用分子量大于 200 k da 或者取代级大于 0.4 的胶体,也不建议使用 6% 羟乙基淀粉(HES)130/0.4 或明胶。对于脑外伤患者,我们不推荐使用胶体,对于器官捐赠者,也不推荐使用 HES 或明胶。对于液体复苏,我们不推荐高渗溶液。我们得出结论:任何新胶体,必需在病人安全指数建立之后,才能用于临床。(PMID:22323076)

美国危重医学会

推荐晶体作为脓毒败血症休克复苏液体治疗的首选(推荐等级:1B);反对使用羟乙基淀粉(HES)用于脓毒败血症休克液体复苏的用药(推荐等级:1B),这个推荐基于以下几个研究:VISEP、CRYSTMAS、6S;当严重的脓毒败血症患者需要大量晶体输液时,建议使用白蛋白进行液体复苏(推荐等级:2C)。(PMID:2335394)

当然,国内的专业杂志也还是有跟进这一学术热点的。只不过,文章的画风之前的有所不一样。

国际麻醉学与复苏杂志

羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch,HES)临床应用的利弊一直是学术界争论的焦点。2010 年证实 Boldt 教授所作的多篇研究 HES 的论文为学术造假,更引发了一场关于 HES 的「全球研讨会」。

目的:概述近年来 HES 临床研究的相关文献及其临床应用的观点。内容:Boldt 教授的风波;HES 对脓毒症患者与非脓毒症患者的预后影响不同;HES 对肾功能的影响可能与剂量相关。趋向:HES 有其临床使用的价值,合理地选择使用,可扬其所长避其所短。

中华麻醉学杂志

自 2012 年有关羟乙基淀粉溶液在治疗脓毒症病人 2 个大型 RCT 研究和四篇 meta 分析论文发表以来,在麻醉学界引起了广泛争议。

而近期国内某些网站在其微博和微信上,断章取义地转载相关信息,并随意、片面地夸大其毒副作用,这不仅导致相当一部分医务工作者,尤其是基层医务工作者,在容量治疗中使用羟乙基淀粉溶液的困惑。更严重的是微博和微信的读者,还有相当比例是非医务工作者,对缺乏医学专业知识的大众,如此片面、毫无监督地宣传,无异于妖言惑众。

作为我国麻醉学界的学术媒体,有责任,有义务全面、客观地报道有关情况。鉴于此,《中华麻醉学杂志》编委会组织国内外容量治疗方面有影响力的专家撰写了针对性的论文,从本期开始进行系列报道,期望能为广大医务工作者理性对待羟乙基淀粉溶液,提供有益的参考。

还能说些什么呢?

迟到的审批

正义会迟到,但永远不会缺席。

经过这一系列学术风波后,美国 FDA(食品药品监督管理局)和欧洲 EMA(欧洲药物管理局)均对其进行黑框警示,严禁烧伤,重症,脓毒血症,肾功能不全者使用这一药物。

欧洲药物管理局甚至一度建议其退市,目前也仅仅建议其用于特定人群(仅用于急性失血 24 小时内补充容量),而不是之前的广泛应用。

我国国家食品药品监督管理总局也于 2014 年发出黑框警告,警示其药物使用中可能存在重大不良反应可能。

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随着时间推移,更多证据浮出水面,2016 年一项发布在 The Lancet Respiratory Medicine(柳叶刀呼吸病学杂志)文章显示,在对重症患者液体液体复苏时,羟乙基淀粉并不比生理盐水更合适,其治疗组效果甚至低于盐水组(PMID:27324967)。

而一袋 500 mL 的羟乙基的淀粉的价格,是生理盐水的 20 倍还多。

羟乙基淀粉,到底应该怎么使用?

每一种药物都有其严格的适应证和禁忌症,羟乙基淀粉也不例外。当争论退场,光环不在时,我们更应冷静看待它的作用。

1. 哪些情况绝对不能使用羟乙基淀粉?

重症患者(ICU)、脓毒血症患者、肝肾功能不全,凝血功能不全者应严禁使用这种药物。

这些禁忌症已经上了各国药物监督管理局的「黑框警告」,千万不要拿患者生命当儿戏。

2. 哪些情况不应使用羟乙基淀粉?

羟乙基淀粉类药品为血容量补充药,主要用于预防和治疗各种原因造成的低血容量,包括失血性、烧伤性及手术中休克等、血栓闭塞性疾患等。

除此之外的用药均属于超适应症用药,均不符合临床用药规则。

同时,在出现不良反应(寒战、过敏性休克、呼吸困难、胸闷、高热/发热、过敏样反应、皮疹、肾功能损害),应及时停止用药。

3. 哪些情况可以/应该使用羟乙基淀粉?

最适合使用羟乙基淀粉情况为 24 小时内的急性失血性休克,同时其是儿童唯一可用的人工胶体液,当儿童出现低血容量休克时,可以使用羟乙基淀粉补充血容量。

最后的话

Boldt 教授和他有关羟乙基淀粉的故事已经过去 4 年多了,但中国的麻醉医生,甚至不少内科医生,还有不少仍习惯性的使用这种药物。

如果说几十年前,这很好理解,医生的学习资料有限,大多通过言传身教学习临床知识,用药习惯也是如此。

但是在互联网时代,拿起手机就可以学习全球最新进展的情况下,就只能用其他理由解释了。

上周有站友提问道:「难道 50 年间,没有医生和科学家对指南结果进行质疑吗?这几个人就能影响全球健康走向吗?」

事实上,羟乙基淀粉的故事告诉我们,有时候影响医生的用药习惯,也许一个人就够了。

问题是,这个人倒了,这种影响还继续存在,我们可以怎么办呢?

参考文献:

1.Wise J. Boldt: the great pretender[J]. BMJ: British Medical Journal (Online), 2013, 346.

2.Boldt J, Suttner S, Brosch C, et al. Cardiopulmonary Bypass Priming Using a High Dose of a Balanced Hydroxyethyl Starch Versus an Albumin-Based Priming Strategy: Retracted[J]. Anesthesia & Analgesia, 2009, 109(6): 1752-1762.

3.Taylor C, Thompson K, Finfer S, et al. Hydroxyethyl starch versus saline for resuscitation of patients in intensive care: long-term outcomes and cost-effectiveness analysis of a cohort from CHEST[J]. The Lancet Respiratory Medicine, 2016, 4(10): 818-825.

4. 国家食品药品监督管理总局提醒关注含羟乙基淀粉类药品安全风险 http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/97074.html

5. 外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015). 中华实用外科学杂志 

编辑: 朱洁莹

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