一例高难度剖宫产手术的背后

2017-06-12 17:08 来源:丁香园 作者:阿梨
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上海市第一妇婴保健院前院长段涛最近创业了!

他创业的新闻,在我身边的朋友刷了一下朋友圈。

妇产科,很多人看起来是一个专业,但作为他终身从事的专业,他有着不同别人的认识,也曾经做过一个很经典很有意思的概括:

妇科手术,更多的是破坏性(Destructive)的,比如破坏掉各种良性的恶性的瘤子,是没有时间限制性的,比如手术可以择期,比如挖同一个瘤子快点儿慢点儿影响也不大;

产科,更多的是保护性(Protective)的,是有时间限制性的,是不能拖、无法等的,是立时三刻见分晓的,孩子一定要完整健康地出来,还要母子都平安。

而其中,产科面临更大的不确定性。

作为一个产科大夫,你无法在早上起床一睁眼的时候计划:我今天上午开台的是 1 个大出血,然后接 2 个肩难产、2 个平产。

所以,产科这种保护性的特征,对产科医生各方面的要求,也自然格外多。让我们从一例剖宫产手术开始,谈一个产科中的小问题。

一例高难度的剖宫产手术?

曾有一位产科主任,分享过自己主刀的一例剖宫产手术:

产妇在活跃期产程停滞,于是进行了人工破膜,然后发现羊水混浊,而且很快出现了胎心减速,虽然破膜后的产程进展加速,宫口已经开全,但还需要一段时间才能完成顺产。

此时,面对胎儿窘迫的情况,主任决定:麻醉后开刀。

手术台上,主任先做了一个横切口,发现胎儿头位其实已经很低了。他希望从上面取头,但下手去捞,无论如何都够不到孩子。

于是,主任当机立断,再在子宫上做了一个纵切口,形成 T 型切口。他使劲把手伸进去,最终倒着把孩子拔出来了。

这时,产妇的宫颈已经裂开了,血肉模糊,缝合很困难。主任又花了一段时间缝起来,最终,母儿平安。

主任很得意:倒着把孩子拔出来,这是难度很高的剖宫产手术,顺利完成,结局良好!

看到这里,不知有多少人的感想是这 4 个字:

拉产钳啊!

对这个产妇的条件而言,不论是宫口开全后的阴道产钳,还是剖宫产术中的反置产钳,都好过在子宫上搞出个 T 型切口来——术前,等麻醉的时间,增加了胎儿窒息风险;术中,面临产道裂伤和出血风险;术后,未来再怀孕时,增高子宫破裂风险,而且这种情况,真的只能是「一次剖宫产,次次剖宫产」了。

然而,为什么没用产钳?其实,答案很简单:这位主任不会。

你怎么看产钳?

丁香园论坛上,产科医生对产钳的态度,大致分以下几种。

不熟悉的:

  • 工作好几年了,不会上产钳,这么多年只见过一次产钳,还是三甲复审时拿出来的,我拿在手里不会扣。除了科里几个 50 岁及以上的,其他人也都不会,也没人教。

    胎吸这么多年也没拉几次,遇到问题都是剖。基本上叫家属签字拉胎吸,都是拒绝,要去手术。

  • 已经失传。我估计以后的同事大概都不知道产钳长什么样子了。

    上班很多年,从没见过用产钳的,每次半年消毒也是直接供应室包装,工具估计都要生锈了。只有过一次胎吸,赔了 30 万,后来就没有再用。

    现在就是开全 1 小时,加腹压,不太行就签字手术去了。

  • 我们医院都没有产钳,建议领导买,领导说产钳风险太大了。想到那些宫缩不好的产妇,最后都得压出来,新生儿再来个窒息,就觉得无计可施。

    现在我们只会做剖宫产,其他的都不怎么会,可悲!

  • 妇产科干了快 10 年,进修才见教授拉产钳是什么样子。

    产钳确实是好东西,只是很多医院不敢用,也是技术不过关,腹压和剖宫产基本代替了阴道助产,基层医院其实更需要相关的技术培训。

  • 我们的产钳基本上是 40 岁以上的在做。一般上产钳时情况都比较急,上级医生不能像剖宫产一样手把手带教,如果不积极主动去学习,很难掌握这门技术。

  • 碰到过一个宫口开全 35 分钟,胎心 100 次左右,先露+3,产妇偏偏没宫缩了,加腹压也没辙,可没拉过产钳,束手无策,我全身是汗,感觉抖得不行了,最后找的上级医师拉出来了,还好,娃娃轻度窒息。

悲观怀疑的

  • 我们一例产钳,有不到 1 cm 的皮肤破损,家属闹个没完,最后还赔了钱了事。

  • 不给自己招官司也是给自己留条后路。

    试产的时候充分观察,有指征就去剖。现在小孩子金贵得不得了。

    试问,我们自己生孩子能不能承受这个风险,一定要试产到拉产钳的地步么?

  • 个人之见,到上产钳的份儿上倒不如剖了省事,吓死了!

  • 尽量避免可预见产钳,严格把握产钳指征。必须产钳时,一般已经错过剖宫产机会;既可以产钳又可以手术的,还是手术吧。

  • 一次困难的阴道助产比剖宫产要好。但在现在的医疗环境之下,尽量手术。

  • 久走夜路必逢鬼。所以,一定一定,查清胎位、估计胎儿大小,有把握再上产钳。要是撕裂得深,那个难缝啊,几个剖腹产都下来了……

  • 不是不会,是现在的患者允许有半点儿闪失么?在我们这种地区级别的医院,不出事没人说好,一旦出了事,别说患者和家属,院长看着你也来气!

积极倡导的

  • 本人很喜欢产钳,住院总一年,完成 100 例左右。

  • 高年资住院医以上都会拉产钳,每月 10 例左右,这些年也几乎没有过什么纠纷,没发生过新生儿颅内出血或失明的,产道裂伤较严重的偶有发生。

  • 每个月顺产 800 余例,产钳助产 10~15 例,Simpson 产钳和 Kielland 产钳都在做,基本没出什么危险,倒是有些拖拖拉拉不敢做产钳的,反而结局不好。

  • 妇幼三甲专科,工作 5 年必须管理产房半年到一年,产钳、臀位助产必须过关,但胎头吸引到现在我没见过。

  • 我们医院天天产钳,我最高记录一晚上 8 个产钳,预后都很好。

  • 科室平均每周 2~4 例产钳,年轻的主治都会拉,当然有技术好的,也有不好的。以前读研究生时,在产科 4 个月都没见过几例。

  • 产钳并不是北方少、南方多,我院在北方,副主任医师 80% 都会产钳助产。

    只要经过培训,把握好指征,钳产,尤其是低位钳产和出口产钳,还是很安全的,且损伤小。产钳的地位不可取代,不应该因为没有把握就否定产钳的作用。

  • 我们基本 2 天 1 个产钳。

    有夹破头皮缝针的,也有面神经损伤的,上次一个夹到脸蛋和包青天额头上那个月亮一样!

    百多邦涂涂,促表皮因子喷喷,很多担心留疤的想法都是多余的。

  • 常在河边走,哪有不湿鞋。但只要做到评估到位、问心无愧就好了。

  • 产科医生拉产钳是基本技能,虚心学习,小心操作,掌握指征,怕出事不去学不去做,是一种消极的工作态度。遇到严重胎窘,手术没有时机,必须阴道分娩怎么办?剖个死孩子么!

  • 我想每个人都回想一下,在你主刀剖第一个、第二、第三个的时候,是什么感觉?

    那么产钳也是一样的,也是一个产科医师必须掌握的基本技术,而且有些时候是剖宫产所不能代替的。

    它不仅是一门技术,也是一门艺术。

什么阻碍了产钳?

现在,仿佛坚持拉产钳的医生,都有了一种背负了勇气和担当的悲情英雄的味道。那么,到底是什么阻碍了产钳?

是产钳本身的风险么?

产钳的确是一个有风险的助产手段。

但首先,医学在前进,对产钳的理解在加深,我们早已不是生活在 19 世纪英国皇室发生举世闻名的「产科三重悲剧」的时代了。

编者按:「产科三重悲剧」发生在 1817 年英国。英国皇位第二继承人,夏洛特公主(Princess Charlotte Augustus of Wales)在分娩时死于难产,她的孩子也死于宫内缺氧,事件被称为「一下子失去了两代继承人」。负责接生的产科医生理察·告罗夫爵士(Sir Richard Croft)其后自杀。

从规范上说,现在有《新产程标准及处理的专家共识(2014)》和《阴道手术助产指南(2016)》。

在临床上,对产钳应用的适应证和禁忌证、术前准备、产钳助产临床分类标准、手法操作要点、利弊对比分析、放弃助产条件、母婴并发症及处理,也在不断细化,边界在不断清晰,地位在不断明确。

在工具上,不论是 Simpson、Kielland、Piper、Elliott、Barton  的哪种产钳,以目前的生产工艺和技术水平而言,都很精巧,按产道及胎头生理状态设计,比以前好用很多。

其实,从实际而言,只要技术熟练,产钳并不是一个高难度操作,拉产钳的医生也并没有那么强的「悲剧色彩」。

「这不是什么高精尖,而是很基础的技术,」中国医科大学航空总医院产科副主任秦文芝说,自己医院在城市没发展起来的时候,地处城乡结合部,覆盖了各种类型的患者,医院从二甲发展到三级,产科的产钳和胎吸一直都是日常应用中的技术,「当然要有规范的培训流程和技术准入,但产钳没什么特殊的,该用就用。」

北京大学国际医院妇产科副主任李智,则抛出了去年产钳相关的具体数据:全年产钳发生率 3.64%。产钳并发症总发生率 36.18%,其中最主要的是阴道壁血肿,占 17%;其次是尿潴留,占 5%。宫颈裂伤均为轻度,产后出血最多为 800 ml。

「在第二产程中,产钳是许多危急情况下的有效方法,一般 5 分钟就能搞定,」李智说,「但同样的 5 分钟,哪家医院也不敢保证能做完剖宫产手术捞出孩子吧。」

是医患关系的风险么?

这点也确实存在。

客观上而言,产钳是一种不可能被计划性使用的工具,需要用的时候都是情况紧急的时候,医生也不可能有时间耐心、仔细、周全地跟家属交代得滴水不漏,只能简明扼要,这本身存在一定的隐患;主观上而言,现在医患关系紧张,也是毋庸讳言的。

但是,我们就能把紧张的医患关系,转化为牺牲患者的利益么?从什么时候开始,医患关系成为剖宫产的手术指征了?

「非常偶尔的时候,能见到极度抵触产钳的家属,大多数情况下,家属还是沟通一下就同意了的。」北京妇产医院产科主任医师丁新认为,这里面其实有个「口碑」的因素。

「产妇和家属在病房呆着,总免不了互相打听和交流吧。如果这个产妇听说,隔壁床生的时候就拉了产钳,再看人家的大人孩子后来都挺好,那如果轮到她自己也需要产钳的时候,产妇和家属即使担心害怕,即使沟通仓促,也容易接受得多。」丁新笑言,有的时候,「别人的故事」比什么科普都管用。

是培训学习的匮乏么?

这更是事实。

「我在住院医第二年的时候,就开始拉产钳了;在第二轮住院医完成产科培训的时候,已经拉过几十个产钳了,而且那会儿还有偏高位的产钳。当时医院的剖宫产率不到 20%。」北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞从医 30 多年,她深知,产钳需要带教。

前几年原卫生部推广卫生适宜技术时,杨慧霞还到过四川省巴中市,讲的就是产钳,「如果当地没有很好的培训,就去外地受训,产钳从理论、到母婴模型演示、再到临床带教,至少需要进修 3~6 个月。」

杨慧霞甚至说,「从我个人角度,我愿意参与推广产钳的项目和教学;从机构角度,我们科室愿意接收来进修产钳技术的医生。」

其实,不使用产钳,不应是因为医患关系紧张,或者技术不过关;使用产钳,也不应是因为国家现在狠抓剖宫产率,一切的出发点,而都应是给予患者最恰当、最合理的治疗。

「现在,检验产科医生的水平,不是开刀,而是不开刀。」段涛半开玩笑半严肃地说,「不合理的高剖宫产率,在专业上是耻辱,对产妇更是伤害。」

别忘了,产科的特点,始终是保护。

编辑: 李波

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