听说,国外的医生不用写病历?

2017-07-12 22:03 来源:丁香园论坛 作者:黄豆豆
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你也在抱怨写病历很麻烦吗?近期论坛中某位站友的文章《看一看国外的医生是怎样写病历的,非常简单》,在论坛里掀起了一场热闹的讨论。

国外的医生究竟是怎样写病历的呢?

美国

作为医疗水平最发达的国家之一,美国的医生难道有特殊的技能不写病历吗?事实似乎并不是这样的。

美国医生写病历主要分为两种形式:

  • 自己写;

  • 录音后找专人代写。

美国的病历的格式大致采用「SOAP」形式。目前已经作为广泛医疗文件书写的规范化格式。

什么是「SOAP」?

S: subjective(主观项目),包括病人的主诉,现病史,系统回顾,既往史,个人史,过敏史,家族史,等等。在现病史的书写上,基本采用「Old Charts」的格式,即起始、部位、时间、特征、相关因素、牵连部位、时空特征、严重程度。

O:objective(客观项目),就是一些体格检查结果和其他的医院检查结果,比如生命体征、实验室检查、诊断检查等等。

A:assessment(评定),是医生对病人病情的思考过程,包括病情分析、诊断以及鉴别诊断等。

P:paln(计划),是医生根据「A」中提出的诊断的治疗方案,此外还需要对每一个鉴别诊断提出应对,包括详细的进一步检查和治疗方案。如果是门诊病人,还要附上下次门诊时间。

美国有些医院用「口述记录」的方式完成病历:医生在和病人沟通完后,用录音设备或一台接入中心服务器的常规电话记录该次诊疗信息。

中心服务器位于医院,或医学听录服务办公室。那里有专业的听录人员记录对录音进行评估和听写,并转化为符合格式要求的医疗记录。这样就生成了一份具有法律效力的医疗文件。

不过这种方法有些时候用起来也不那么方便,比如有口音的医生、或者是在忙碌的急诊科……听录人员应该很辛苦吧!

不过,美国现在更多的都是电子病历。

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日本

我们的隔壁邻居是怎么写病历的呢?

日本医院是没有病历检查的,这也导致日本医生的病历不会像出现「SOAP」这样的标准作业流程。

日本的病历分为住院志和病情记录,住院志大都是病人的基本情况,基本上都是在框内打勾打叉,但对病情的描述却相当清楚和形象,甚至多以图文的形式,一目了然。

最特别的是手术同意书也可以用写写画画来表示,只想感叹:还有这种操作?!

病情记录有些类似于我们的病程记录,是由护士负责的,医生每日查房提到的病情和医嘱都会由护士专门记录,大大减轻了医生的工作量。

不过日本的医生非常注重术前谈话的,术前谈话谈到你全部接受为止。因此日本患者的依从性非常高,这大概是日本常规病历能比较随便的理由之一吧。

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法国

法国医生的病历只有简单的一页纸,左上角印着诊所和医生的姓名、电话以及医生的电子邮箱,下面是医生手写或者打印的药名。

据说法国医生写病历都不能超过 3 分钟。这种时间要求是为了鼓励医生与患者沟通,尽可能详尽了解患者的症状。

对于重病的病人,大医院的医生会通过电话与病人的私人医生保持联系,详细了解病人的病史,还会就某些细节进行沟通,一般不依赖病历。

我们国家的「全科医生制度」完善后是不是某种程度上也可以解放一下医生的双手呢?

在丁香园论坛中也有很多站友关于「写病历」这件事给出了不同的意见。

nfu_ch02:

写病历是很累,假如实习生不写病历,你真的能学到东西吗?

而国外的病历的详细程度让作为医生的我汗颜,做一次肠镜检查,规范的表格病历至少 7 页,至少 40 个问题需要你回答,所以不要认为国外的医院是不写病历的,国外的医生只是看病历,病历有实习生或专门的护士来写的。

国外的病历基本都是表格式,特殊情况都在备注里,所以我们应该好好学习先进的东西,让那些检查病历的去制定标准格式病历才是他们的工作,而不是整天去检查病历。

doctoric:

一般三甲医院的病程还要求有分析,危重病例分析分析还是挺有意思的,但是有些流水账的病人真的有点浪费时间,占用了下级医师很多时间。

makeqin:

制定病历书写规范和病历检查考评制度的人基本上是不用每天亲自写病历的人,个别人世可能曾经写过病历。看看由中国医院管理协会制定的住院病历质量评价表,说有点变态一点都不过份。

病历到底要不要写?我想答案是肯定的,病历是对患者病情的详实记录,也是最可靠的医疗记录,写好病历,不光是对患者负责,也是对自己诊疗水平的锻炼。

我们更该关心的,应当是什么才是好的病历,怎样才能让医生更方便的写好病历。

编辑: 朱洁莹

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