一根鱼刺引发的病例,竟能发一篇 SCI

2017-04-05 20:02 来源:丁香园 作者:吴应盛 郑树森
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这是一篇发表在 International journal of clinical and experiment  杂志上的病例报道,作者为吴应盛、陈必成、李建辉、贾俊君、张珉、郑树森。

感谢站友  贾俊君  将此病例分享给大家。

消化道异物是一种较常见的临床事件,通常情况下,绝大多数异物能顺利通过消化道,只有不到 1% 的异物会在胃肠道内引起临床症状 [1]

大多数报道为异物粗大、不易消化而引起胃肠道梗阻,或者异物尖锐刺破气管、食管和胃肠道粘膜引起出血、穿孔等 [2]。而因异物穿破十二指肠肠壁,引起肝脓肿则实属罕见。

一般早期的消化道异物均可通过内镜下取出 [3],但如果患者就诊不及时,延误最佳治疗时机,则有可能需要微创甚至开放手术将其取出 [4]

本病例由异物鱼刺穿破十二指肠,刺入肝脏,形成窦道,继发细菌感染引起肝脓肿,并通过手术治疗,最终治愈,实为罕见,特报道如下。

临床资料

患者,男性,37 岁。因上腹部疼痛 1 月余入院。

简要病史:

患者 1 月前因大量饮酒及饱食后,感上腹部疼痛不适,自以为胃病,一直未重视,未诊治。6 天前无明显诱因下出现腹痛,高热,体温最高达 40.0°C。遂于外院就诊,外院腹部体格检查示:右上腹部压痛,无明显反跳痛,未及明显包块。外院胃镜检查提示:浅表性胃炎伴糜烂。经对症消炎、护肝等处理后症状好转,未行进一步治疗。出院 1 个月后,患者再次因上腹部疼痛不适来院就诊。

体格检查:

可见上腹部压痛及肝区叩痛明显。

辅助检查:

血常规:WBC 14.1 × 10^9 /L,N% 83.6%;

肝功能:ALT 182 U/L,AST 72 U/L,TBIL 25 μmol/L,ALP 107 U/L;

肝胆脾胰 B 超提示:肝脓肿。

腹部增强 CT 提示(图 1):胃窦近十二指肠球部外侧壁长条状高密度影,考虑异物并穿破胃壁、肝脏脓肿。

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图 1. 术前 CT 图像: A-F

可清楚显示平扫期右肝前叶有一类圆形低密度区,

病灶内密度均匀,

增强后显示为类圆形低密度区伴环状强化,

十二指肠与肝脏之间长条状高密度影。

超声胃镜提示:十二指肠球壁外异物残留考虑。

治疗经过

完善相关术前准备,腹腔镜下探查,发现十二指肠与胆囊旁肝脏紧密相连,腔镜下分离困难,异物位置不能确定。

后改开放手术,将十二指肠与肝脏完整分离开,证实为鱼刺穿破十二指肠进入肝脏,形成窦道,引起肝脓肿,给予将鱼刺完整取出。

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图 2. 十二指肠与胆囊旁肝脏紧密相连,

其间窦道形成。

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图 3. 长条形鱼刺长约 4.5 cm

术后给予抗生素消炎及护肝等对症治疗,患者恢复顺利出院。

术后 3 个月随访患者恢复良好。

讨论分析

消化道异物引起胃肠道症状较为少见,80%~90% 的异物能在 1 周之内顺利通过胃肠道 [5]

由消化道异物穿破十二指肠肠壁,进入肝脏,引起肝脓肿则为其罕见的严重并发症之一,临床上鲜有报道 [6,7]

细菌性肝脓肿是由于细菌经各种途径进入肝脏,肝实质发生炎性反应和坏死。继而出现相关并发症,如肝功能衰竭,感染性休克,死亡等 [8]

本例患者因酒后误食鱼刺,未及时发现,通过胃肠的蠕动,鱼刺直接从十二指肠穿破肠壁并进入肝脏,形成窦道,细菌直接并且持续进入肝脏,引起肝脓肿。

根据本例经验及相关文献报道 [9,10],相比较与腹部 X 片及 B 超,增强 CT 是一个更好的检查方法,不但可以明确诊断,并且可以标记异物的位置,与周围脏器、血管等关系,对下一步治疗方案的选择有一定指导意义。同时,消化道内镜也是一项必不可少的检查。

对于异物的治疗,在疾病的不同时期采用不同的治疗方法:

1. 当疾病处于早期时,异物未完全穿破出胃肠壁,可以尝试通过胃十二指肠镜治疗,将异物取出,并通过胃肠减压及抗生素消炎补液等保守治疗,将疾病治愈 [9,11]

2. 异物穿破胃壁引起肝脓肿,则需采取手术治疗包括腹腔镜和开放手术。

腹腔镜手术为微创手术,具有手术风险小、创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少及更好的美容效果等优点。

开放手术虽然创伤大,但定位准确、效果确切,同时避免了胆囊及十二指肠等周围脏器的损伤。

本例患者异物引起肝脓肿明确,考虑病程时间相对较短,异物周围炎症粘连尚能比较容易分离,希望可以通过腹腔镜下将异物取出 [6,12,13,14]

但由于十二指肠与肝脏粘连致密、窦道形成,腔镜下分离粘连失败,最终通过开放手术将鱼刺取出 [15,16]

当异物取出后,肝脓肿经敏感抗生素使用一般均可治愈,严重者可行经皮穿刺引流,或者在术中同时进行切排引流以及肝脏部分切除等治疗 [13]

综上所述,消化道异物引起并发症,应通过对患者病史资料、影像学检查、疾病演变过程及全身状况等进行综合分析评估,根据先胃十二指肠镜,再微创腔镜手术,最后开放手术的治疗原则,制订合理的治疗方案。临床医生应提高对本类疾病的认识,早期发现、早期治疗,预后好、并发症少。

本文作者:吴应盛 郑树森,浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科。

感谢贾俊君提供此文。

责任编辑:shamouer

参考文献:

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[2] McCanse DE, Kurchin A, Hinshaw JR. Gastrointestinal foreign bodies. Am J Surg 1981;142:335-7.

[3] Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc.1995;41(1):39-51.

[4] Yu H, Wu S, Yu X, Zhang Q.Single-incision laparoscopic surgery for ingested foreign body removal.Am J Emerg Med. 2014 Mar;32(3):290.e1-3.

[5] McCanse DE, Kurchin A, Hinshaw JR. Gastrointestinal foreign bodies. Am J Surg.1981;142:335-337.

[6] Koşar MN, Oruk İ, Yazıcıoğlu MB, Erol Ç, Çabuk B.Successful treatment of a hepatic abscess formed secondary to fish bone penetration by laparoscopic removal of the foreign body: report of a case.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2014 Sep;20(5):392-4.

[7] Matrella F, Lhuaire M, Piardi T, Dokmak S, Bruno O, Maestraggi Q, Kianmanesh R, Sommacale D.Liver hilar abscesses secondary to gastrointestinal perforation by ingested fish bones: surgical management of two cases.Hepatobiliary Surg Nutr. 2014 Jun;3(3):156-62.

[8] ZEREM E,SUSIC A.Multiple pyogenic liver abscesses formed after appendectomy:the role of percutaneous drainage in a critically ill patient[J].Acta Med Acad,2012,41(2):210-213.

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[13] Abu-Wasel B, Eltawil KM, Keough V, Molinari M.Liver abscess caused by toothpick and treated by laparoscopic left hepatic resection: case report and literature review.BMJ Case Rep. 2012 Aug 8;2012. pii: bcr2012006408.

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编辑: 陈怡平

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