宣告病人死亡时,家属要求继续抢救,该怎么办?

2017-04-05 18:07 来源:丁香园 作者:周国忠
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那一夜,终生难忘。因为那一夜,我们在家属的「威逼」之下做了一个半小时的心肺复苏。

凌晨 02:00  左右,我们接到一个电话,说有老人昏倒。

赶往现场途中,患者女儿不停打电话催车,从她歇斯底里的语气中,我们推测患者多半发生了心脏骤停。

一分钟一个的「夺命连环 Call」,使我们内心无比焦躁。

10  分钟后,救护车到了现场。

还没等车子停稳,患者女儿就冲过拉开了车门,催我们「快点!快点!」

但到了楼下,她按门铃却无人应答。她掏出手机就是大骂:「赶紧开门!你们在做什么?想让爸爸死吗?」

这么多年见过的心脏骤停不少,家属这么焦躁的还是第一次遇到。

患者女儿找保安来开了门,我们拎着设备跑上楼,敲门仍然无人应答。

患者女儿再次掏出手机狂吼:「还不开门!你就是想让爸爸死,你就是想要爸爸的钱!」

我听屋内没有任何动静,心生怀疑。

「你看看这是你家的房门吗?怎么会贴了那么多纸条?」

我仔细看了看房门上贴着的纸条,是电费催费通知单,上面写着 15  栋 2  单元 701,而派诊单上写的是 15  栋 1  单元 701。

原来是走错单元楼了!

「怎么会?我自己的家怎么会走错……我真的走错了!呜呜呜!」患者女儿几乎崩溃,呼吸急促,浑身颤抖。

我们又冲下一楼,只见 1  单元门口站着一个中年男人,凶巴巴地看着我们。

「什么救护车,这么慢!」男人恶狠狠地说。

尽管心里委屈,但是抢救病人要紧,我示意他赶紧带路。

一拨人大包小包的又小跑上了 7  楼,此时大家都累的上气不接下气。

来到患者家中,客厅有很多人,满地碎玻璃、杯子、碗、碟摔了一地,茶几也掀翻了,凳子的腿也砸断了,一幅世界大战后的场景。

凌晨两点,自家人大吵大闹、大打出手,我猜想老人多半是被气过去的!家属这么着急,可能是心里内疚。

「医生!求求你救救我爸爸!」

我还没有搞清楚状况,一个女人一下子扑过来,跪在我面前,抱着我的腿痛哭。

做急救医生这么多年,从未见过如此阵势。我赶紧将她扶起,说我们一定会尽力。

走进房间,里面有两个中年人,男人正在做胸外按压,女人正在一旁呕吐。

检查患者,颈动脉搏动消失、瞳孔散大固定、胸廓严重塌陷、腹部明显隆起。

我们分析是家属救人心切,按压过猛导致胸廓塌陷,通气过度导致胃胀气。

胃胀气使胃内物倒流,男人用力按压时呕吐物喷到正在吹气的女人嘴里,所以她也一直在呕吐。

患者 80 岁,平素有冠心病和心衰,胸廓严重变形,而且从发病到现在已经接近 30 分钟,这样的情况不适合再做心肺复苏。

但是看这架势,我们只要说出一个「不」字就有可能被围攻。

在家属的催促中急行军爬了两趟楼,还没来得及喘口气,只能拉开架势抢救。

抢救过程无话。

30 分钟后,患者没有任何心电波动和复苏迹象。

我按照程序向家属宣布死亡,告知已经做了最大努力。

原本平静的家里,听说老人救不活了,都开始激动起来。

「医生,再救救他!多少钱都可以!」

「医生,肯定还有办法,比如电视上放的电击!电他!他一定能活过来!」

「对对对!叫什么电复律来着,电击会有效!」

我无奈地解释我们确实已经尽力了,而且患者年事已高,再做按压对他是一种损伤,对死者也是一种不敬。

而且,电击除颤是针对室颤或无脉性室速的抢救措施,直线和缓慢心律不能电击。

但家属完全不理会。

正当我一张嘴对七八张嘴怎么也说不清的时候,对面房间的门开了,从里面走出一个 20 多岁的小伙子,牵着一头齐腰高的大狗。

「你们啰嗦什么?救不活我爷爷,你们都得死!」小伙子对我们恶狠狠地说道。

我心里的委屈和愤怒一下子涌了上来,但是看到他扭曲的面孔,再打量了那条大狗,想想还是算了。

还好一拨中年人赶紧把小伙子关了回去,有人劝他不要冲动,也有人叫他不要为难医生。

我暗自苦笑,摇摇头,默默地接着抢救。

老人的胸廓已经完全变形,但只能接着按压,心电静止也只能做了两次电击。

什么原则,什么尊严,都抵不过「人在屋檐下,不得不低头」的真理。

家属又是拍照,又是录像。有的让我们喝水,有的要给我们擦汗。阴晴不定、虚情假意都体现得淋漓尽致。

又过了 30 分钟,车组人员包括担架员也动员了做胸外按压,但全都精疲力尽。

我挑了一个貌似好说话一点的家属,用商量的语气问他是否可以终止抢救,他告诉我得再等等,等他们的大哥从外地赶过来,让他的大哥来「接气」(迷信地认为老人死后会保佑死的时候守候在身旁的子女)。

我们只能继续「抢救」,抢救药品也已经超过使用剂量,就这么干巴巴地按压加通气。

患者开始僵硬,开始出现尸斑。

好在家属也闹腾累了,七八个中年人坐在客厅,一语不发。

抢救接近一个半小时的时候,患者的大儿子赶到了。

大儿子 50 多岁,带着金边眼镜,看上去很有「领导风范」,似乎也很通情达理。

他让我们停止抢救,客气地说谢谢,叫一个弟弟跟我们下楼办手续。

办手续的时候,护士小姐终于忍不住蹲在一旁呕吐。

「你们身体素质太差,跑救护车的应该多锻炼身体!」大儿子临走时还给了一个温馨提示。

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很长时间以后,我对那条大狗仍心有余悸。

每个人都应该具备选择性遗忘的本领,将美好的事情留下来反复品味,把那些痛苦的回忆渐渐抹去。

然而,对于这样的特殊病例,非常值得我们深思,总结教训才会有提高。

1. 心跳停止的患者是否要复苏,是一个复杂的现实问题

虽然乌斯坦因模式(Utstein 模式,心肺复苏评估)并没有对心脏骤停时间或「突然性」做出进一步定义,但发病时间过长、老年慢性器官衰竭或癌症晚期的病人,肯定不是心脏骤停。

通常心脏骤停如在 8 分钟内未予心肺复苏,除非在低温等特殊情况下,否则几无存活可能。

但是,心脏骤停的具体发病时间点很多时候无法确定,发病后多长时间不需要复苏的标准过于敏感而很难统一,只能由医生根据具体情况决定是否进行复苏。

例如,一名年轻男性在路边昏倒,救护车 30 分钟后到达现场,由于无法知道患者发生心脏骤停的具体时间(昏倒不一定就是心脏骤停),只能进行心肺复苏。

2. 救人还是救心,是一个现实的伦理问题

很多时候,急救医生明知道患者没有生还可能,但迫于家属的压力,被迫做心肺复苏。

换个角度来说,其实家属也知道患者没有生还可能,但他们仍然要求抢救。

目的很多种,有的是做给其他家属看(不想让其他家属有异议),有的是做给自己看(图个自我心理安慰)。

曾经有个学医的亲戚对我说过,他父亲死亡的时候,急救医生问他要不要抢救,他知道复苏几无可能,所以拒绝了。多年后,他的母亲还常常问他,当年要是抢救了,他爸爸会不会就活过来了?

因此心肺复苏有时候是为了救人,有时候是为了救心。

此外,患者突然离世,家属往往一时难以接受现实,30 分钟的心肺复苏,一次次询问得知没有希望,家属也会慢慢冷静下来,心肺复苏也能减少不必要的医患纠纷。

当然,理论上有一些特殊情况可以不做心肺复苏。

如,实施心肺复苏会对患者造成更严重损伤或对施救者构成致命性威胁,或有明显不可逆死亡征象(尸僵、土灰色尸斑、断头、淹溺水中大于 6 h、横断尸及腐尸),再或者新生儿胎龄 <23 w,出生体重 <400 g,罕见畸形及有严重合并症者等。

3.「拉上就跑」还是现场复苏,是我们应该思考的理念问题

美国的急救人员到了现场,通常是持续心肺复苏的同时尽快建立高级气道和安装机械按压装置,快速转送到医院。

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他们这么做的原因主要是快速进入高级生命支持和复苏后治疗的阶段,如亚低温脑保护,如怀疑心源性病因的患者直接送导管室开通冠脉,这样的理念不仅仅提高了复苏成功率,更提高了复苏后的生存质量。

美国人只要怀疑心源性病因的都主张心脏再灌注治疗,也就是说介入治疗是心肺复苏一个重要的手段,这也是复苏指南一直强调的。

但是国内的普遍认识却是复苏成功后再考虑介入治疗。

当然,如果院前没有保证护送途中持续高质量按压的能力(如机械按压装置),还是建议现场复苏成功(有脉搏)以后再送医院。因为救护车开动后,担架搬运过程中,我们无法保证心肺复苏质量。

4. 复苏失败的病人可不可以送往医院,是我们应该灵活掌握的实际问题

美国人主张「拉上就跑」的另一个原因,是他们的急救人员没有在现场宣布死亡的权利,即便复苏失败也只能送往医院。

中国的急救医生通常有医师执业证书,可以在现场宣布死亡,但我们有时也会把复苏失败的患者送往医院。

例如医院附近的马路中央,以及其他环境不安全的情况;又如重大事件得现场,患者复苏机会渺茫又不便引起围观;还有就是家属执意要求长时间抢救,我们可以建议将患者送往医院继续抢救。

如本文中的故事,早些将患者送往医院,车组人员不会那么累,也不会受到家属的威胁。

当然,急诊科医生肯定不会欢迎复苏失败的病人,要与他们做好沟通。只要充分沟通,相信急诊科的同仁也会理解急救医生的难处。

(本文由急救十年授权丁香园转载)

编辑: 陈怡平

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