奥卡姆剃刀:一个病人的残酷故事

2017-03-28 12:25 来源:丁香园 作者:冰球说医
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作者简介:

冰球,美国耶鲁大学临床医学博士(MD)和工商管理硕士(MBA)。现于美国排名前三的教学医院做内科医生和医院管理。

冰球医生与您分享中美医疗发展,保健科普及在美国学医行医的心路历程。

医学路漫漫。在美国,需要经过四年本科,四年医学院,再加上根据专科不等三到七年的住院医培训,才能正式成为合格的医生。

这么多年坚持下来的不只是最初的理想,还有一路上接触到的病人,他(她)们或给我快乐、或忧伤、或愤怒、或无奈、或满足,但最重要的是他(她)们激励着我前行。

这里我不想分析医患关系,不想评论医疗制度,不想引用数据实验,只想讲几个病人的故事,一些最触动自己心灵深处的东西。

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引子

以前看过一本书,是我们医学院一个退休的外科医生, Dr .Sherwin Nuland   写的:  How We Die: Reflections on Life's Final Chapter ,  中文译本叫<< 我们怎样死:关于人生最后一章的参考 >>, 很值得一读。

里面总结了十种现代人最通常死于的疾病并以通俗的语言对其病理进行了描述,非学医的人看了能对自己的身体更了解,学医的看了能学到怎样把一些复杂的病理跟病人通俗的讲出来。

但里面最触动我的是这样一句话:「诗人,艺术家们经常描写死亡,但他们并没有最真实的接触;  医生护士每天接触死亡,但却很少有人纪录」 

做医生的人,每天徘徊于生死之间,病人何尝不是一面镜子,照着自己。其实病人是医生最好的老师。

奥卡姆剃刀

奥卡姆剃刀 ( Ockham's Razor ), 是一个 14 世纪逻辑学家提出的原理:如果一件事有多种解释,最简单的解释往往是最正确的。

这在医学上有很大的应用意义:如果一个病人有多种症状,往往正确的是找到一个诊断能够解释所有症状,而不是下多个不同的诊断。 

随着现代医疗的发展,我们对人体各个器官功能都有了很深入的了解,也意识到其中的复杂性;比如在 50 年前人们还以为癌症是一个疾病,现在我们知道即使是一个器官的癌症都可以有几十种分类。

但也正是由于专科分类的日益精细,医生有时无法看到整体,「奥卡姆剃刀」也越来越难达到。

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T 先生的故事

T 先生刚从急症室收入到重危病房,诊断是过度虚弱,错过了肾透析,需要住院观察。

我去接收这位 80 多岁的老先生时,他裹得严严实实地躺在床上,微闭着眼睛,脸上的皱纹粗糙而深刻,生命的气息似乎正在一点点离开, 这情形看上去要比病录里写的严重很多。问他问题时他时不时睡过去,回答得断断续续。同时能感觉他的情绪非常低落。

我了解到他近两个月以来感觉日益虚弱,走路脚没力气,伴有左腿疼痛,呼吸喘不过气。同时越来越没胃口,人也瘦了一圈。 昨天他本应该去做肾透析(他有终末期肾病,一周 3 次肾透析),可是实在没力气去。

今天他的妻子看不下去了,叫了救护车把他送到医院来做肾透析。急诊室医生看他奄奄一息的样子, 就把他收住院了。

他的妻子是一个穿着高雅得体的老太太,她对我娓娓道来: T 先生有心血管和动脉血管疾病,早在 20 年前就做了心脏搭桥手术,右腿动脉上也做过手术。因此他要定期看心血管医生。

肾脏也在 5 年前衰竭所以开始做肾透析。因此他有一个肾脏科医生。

他两个礼拜前开始尿里有血,现在他有一个泌尿科医生正在检查原因。

诊断到底是什么?

T 先生的医生名单,是一个庞大的团队,包括一个家庭医生,一个心血管医生,一个肾脏科医生,和这个最新才看的泌尿科医生。他一个礼拜有时得去好几个门诊。

老太太说,虽然毛病很多,但直到去年 12 月 T 先生还算比较健康的。说到这里,老太顿了顿,「我们去年圣诞节时还在老年公寓圣诞晚会上一起跳舞呢」。 

但从今年开始,T 先生身体慢慢开始衰退,最明显的是他以前能自己走路到另一幢楼的食堂吃饭, 后来得走到一半中途坐下歇一会,再后来得用拐杖,需要有人搀着,现在已经根本走不动了,胃口也越来越差,过去半年中瘦了有四五十斤。

我拿着这些信息,回到办公室感觉有些无从下手。到底是什么原因呢?是心血管,肾脏,泌尿,还是其它系统出了问题?到底怎么检查?

我们正在讨论的时候,护士来说他喊左腿很痛。我们到他的房间时,他突然没好气得说了一句,「我还不如死了好。」

我再次检查,发现他左脚冰凉,脚趾比一个小时前更发青了,他有动脉疾病所以这些是意料之中。但看他腿痛的那么厉害的样子,我们担心急性的腿动脉栓塞,所以当即决定连夜做一个动脉血管造影,并通知了动脉外科,以防万一需要做手术疏通动脉。

第二天一早, 他的血管造影结果出来了,好消息是腿上动脉的病变是慢性的, 没有急性堵死。他的腿痛也在止痛药帮助下慢慢消退了。但有个很大的坏消息:血管造影显示出肝脏里有好几个小肿块。

血管造影主要是照血管,但由于测量角度,一些腹部的器官也会显示在切片上。虽然这个检查不是针对于探测肿瘤的,但他肝上那一个个吓人的肿块确定了这是转移的肿瘤无疑。 

动脉外科医生也在电脑上留了一个评论,说病人「动脉血管稳定,不需要动手术,特别是有这个(癌症肝转移)新发现的时候,动脉疾病是最不重要的问题」(不得不承认,一些外科医生说话一针见血,但缺少了点人情味)。

答案揭晓,但是太晚了

现在一切都可以解释了,他可能已经患癌症有一段时间了,从血尿的特征上来看,癌症可能是首先出现在肾脏或膀胱,现在已经大片转移到肝脏。逐渐的衰退,体重下降,没胃口,情绪低落等,或许都跟癌症有关系。

只需要一个简单的腹部 CT 就完成了确诊,但 T 先生在美国定期看这么多医生,却没有任何人能早些查出来。

我们把消息告诉他妻子时,她一时无法接受,问:「他有那么多医生,有没有检查是能够早点发现这个的?」 

我不知如何回答她。我们解释说癌症如果没有确切症状,是没有足够理由去做腹部 CT ,因此很难发现,我们也是在查腿上血管病变的检查中无意中发现的。

可惜已经太晚了。

这是事实,T 先生身患多种疾病,许多症状可以由他的各种疾病来解释。他的癌症或许无法提前查出来。只是私底下我不免反思:他看过的那么多医生,怎么就没有一个响起警钟,想到除了自己专科的问题,可能还有另外的原因呢?

随着医疗专业的越来越细化,医生很多时候只专注自己专科的疾病,没有精力,也没有时间去观察这个病人各个方面,看他整体的身体状况,各种症状是否有关联,是否有一个简单的解释,就像奥卡姆剃刀原理。

这是现代医学面临的一个很大问题。

编辑: 陈怡平

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